基于中医“升降理论”以乙字汤辨治内痔出血及脱出

袁 润 姜 芸 雷 沥 李华山

1.中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053；2.北京中医药大学研究生学院，北京 100029

[关键字] 升降理论；乙字汤；内治法；便血；内痔脱出

痔病在肛肠疾病中发病率占首位，是肛肠医务工作者最为关注的研究方向[1]。内痔是痔病的常见类型之一，临床早期以出血为主，后期以脱出为主[2]。长期出血会造成贫血与恐癌心理，以及痔核脱出甚则难以回纳使患者饱受瘙痒、灼痛等局部不适感，严重影响健康和生活[3]。中医学对痔的认识可追溯到两千多年前，升降理论作为中医理论体系的重要组成部分，应用于内痔的出血及脱出颇具奇效。日本汉方家将经方化裁，创立乙字汤，梳理气机升降，近年来，现代医家以此为基源，根据辨证分型加减拟方以顾脾虚、湿热、瘀血、火燥之细节，在痔疮等肛肠疾病的临床实践中效果颇佳[4-6]。受生活节奏和医疗观念的影响，患者对于保守治疗内痔的需求愈加强烈，中药汤剂受到更广泛的青睐。通过中医升降理论研究乙字汤辨治内痔出血及脱出，冀以开拓肛肠疾病的中医内治新思路。

1 中医学对内痔出血及脱出的理解

内痔属于中医范畴中的“痔”，出血和脱出症状可分别归于“下血”“肠风”与“脱肛”。中医对痔的命名最早出现在《山海经·西山经》。唐代王焘《外台秘要·卷二十七》中将痔明确分为内痔与外痔两种类型，并描述了各自不同的临床表现，曰：“此病有内痔，有外痔；内但便即有血，外有异。”[7]中医对内痔病因病机的认识角度更为全面，《素问·五脏别论篇第十一》言“魄门亦为五脏使”[8]，魄门受脏腑升降主导。内痔是由于外感六淫、七情内伤、饮食不调等致脏腑升降失司引发的肛门病症，局部病机不外乎湿热、血瘀、气虚。唐容川《血证论·卷四》中言：“魄门之病，有由中气下陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也。”[9]《四圣心源》提到：“肺主气，肝藏血。沉虙者，皆肝血之下陷。”[10]脏象学说认为肺合大肠，肺热下移大肠所致内痔出血与脱出者，肺气清则肠热自除[11]。且痔疾与情志因素关系密切，忧思抑郁，致肝气失于疏泄，气滞血阻，蕴积肛门。所以内痔出血及脱出与肝肺关系紧密，肝气主升，肺气主降，东西相对，相互协调，共同维持全身气机升降平衡。

内痔出血及脱出病机本为五脏气机升降失常，升清无力，清气遏而不升，浊气逆而不降，肠腑失荣，大肠传导失司，血随气行，气陷血渗，或郁热灼伤阴络则出血，湿热浊气癖血下注，冲突于魄门经络则肿物脱出。历代医家广泛探究内痔的内外治方法，多将内痔以实证看待，处方以清热泻火、凉血止血为法，予地榆、槐角、大黄等药[12]。而在整体观辨治角度下，脏腑气血阴阳升降失常致大肠传导失司乃内痔的出血及脱出的核心病机特征，治疗应以升清降浊为要。

2 升降理论及其对于内痔的应用

2.1 中医升降理论

升降理论源于内经而兴于后世，如今历史悠久，仍对中医临床诊治具有至关重要的指导价值。升降理论是历代医家承《黄帝内经》之意，所构建的中医理论体系中的重要组成部分。经云“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏，是故升降出入，无器不有”，体现了人体生命活动的运转依赖于升降出入的有序。又云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”[8]由此看出，升降失调，则百病丛生，甚则人命危浅。

发展至张仲景《伤寒论》时代，升降理论贯穿于六经辨证体系。有如葛根汤解表平逆清浊、柴胡类方辛开苦降、三承气汤和降阳明、旋复代赭汤健胃下气、黄连阿胶汤交通心肾等，推动方法论的发展，成为中医临床辨治疾病之祖[13]。脾胃学说一代宗师李东垣将升降理论推至新的高度，基于脾胃气机升降提出“阴火”理论，阴火被称为“元气之贼”，阴火盛，百病生。元气与阴火两不相立，胜负相对，一升一降，元气宜升，阴火宜降。李东垣善用生发阳气之品如柴胡、升麻，升提脾胃阳气，元气升而阴火自降，有“欲降先升”之妙，独创补中益气汤、升阳益胃汤等，对后世影响深远。明代张景岳、李中梓等人倡导水火升降理论，心火下引，肾水上承，水火相济，以达阴阳平衡。著名医家黄元御踵事增华，提出天人相应学说，重视中焦脾胃气机升降，认为百病因于升降失常，治则以恢复气机和利为要务。

中药亦有升降浮沉特性，早在《神农本草经》与《黄帝内经》中便有四气五味的药性理论，《医学启源》阐发了中药因气味特点而具有升降浮沉不同性能。升是趋于上升向外，意在升提，降是趋于下降向内，意在降逆，中药因此纠正脏腑气机逆乱，平衡人体正常气血阴阳，因势利导，祛邪外出，诸病焉有不除之理。

2.2 升降理论对内痔的解释

“痔漏者，手太阳之病也。手三阳之走头者，清阳之上升也；足三阳之走足者，浊阴之下降也。足三阳病则上逆而不降，手三阳病则下陷而不升[12]。”正所谓在上属阳，在下属阴，内痔的病位在魄门，居后阴，位于躯干最低处，乃阴阳转化的交点。阴极则阳长，浊阴得降，清阳当升，以达阴阳调和，而升降失调，阴阳交接不利，则浊气疲血，湿毒郁热乘虚下坠大肠，结聚于魄门，久滞而不散，筋脉横解，肠癖为痔。

魄门经脉交错，肝经绕阴器，湿热下注或因郁怒失于疏泄，升降失职，肝脉不通，阴火亢盛，则生痔核。其前为会阴穴，后为长强穴，任脉出会阴，督脉始长强，任脉任一身之阴气；督脉督一身之阳气，阴阳之气周流全身，魄门在经络循行中反应敏感，清阳郁而不升，则生壮火，攻于魄门筋脉而结肿为痔核。魄门部气血纵横，亢烈之火迫血妄行，致使内痔出血。离经之血瘀阻日久，痔核渐长，同时壮火食气，故火太过则气反衰，进而脏气虚甚，使痔核下陷脱出肛外。

3 乙字汤调治内痔的配伍特点与作用机制

3.1 中医升降观对乙字汤辨治内痔的理解

乙字汤出自日本汉方医家原南阳《丛桂亭藏方》，后经浅田宗伯完善为治疗内痔的良效验方[14]。乙字汤仅由6 味药组成，大黄1 g、黄芩3 g、柴胡5 g、升麻1.5 g、当归6 g、甘草2 g。观察配伍特点，不难发现乙字汤实为小柴胡汤化裁而成。小柴胡汤针对半表半里之少阳证作用明确，少阳为升降之枢机。少阳层次对应人体黏膜、腺体、免疫系统[15]，柴胡剂升阳疏泄，可疏解黏膜、腺体的病理性亢进[16-17]。柴胡、升麻伍用，源自《脾胃论》补中益气汤，张锡纯之升陷汤亦不离此，为升举中气的经典对药，针对内痔出血与脱出，取升提之用。升麻主升，《证类本草》总结其解百毒，善咽喉脓血，疗痔瘘疮血；大黄主降，下血，善除老血留结，与升麻剂量相近，互为阴阳，阴阳相生，升降有为。当归，辛温而补五脏，能治诸恶疮疡，为补益之上品，方中其与柴胡量皆偏大。黄芩，苦平而治诸热，入血分；黄芩、升麻、大黄三者同行，当治下焦瘀肿脓血者。当归、升麻、甘草此药基者，亦出升麻鳖甲汤也，可去瘕积寒热，去痞息肉，主痔、恶肉。所以此方能升能补，能降能散。乙字汤方虽寥寥数味，然却精当中证，宗不离仲景之法门，疗效确切，为和调升降之良方，可作为小方打底，随证加减治疗内痔出血及脱出。

经云“高者抑之，使天气降而浊气化，下者举之，使地气腾而清气升”。升麻味辛甘，入肺、脾、大肠、胃经，味薄气升。升麻能令阳明清气从右而上达，补益肺脾大肠之气的同时升阳举陷以调理大肠气机。柴胡味辛苦，入肝、胆、肺经，体轻升散。柴胡可引少阳清气从左而上升[18]，同时推陈致新、疏肝解郁之功显著。升麻、柴胡又具相通之处。二者气味同属辛，辛为肺之主味，辛可散可行，对下陷之气具升提之用，能治疗直肠黏膜与肛门括约肌的松弛[19]，促使脱出之痔核内收还纳。根据肺与大肠相表里理论，升麻、柴胡二者配伍亦可通过宣发增益肺气以调节肠腑升降，改善排便困难，缓解内痔症状。《药鉴》中有观点谓：“柴胡升麻相伍，一左一右，升提之力倍增。”鼓舞脾气，使清阳得升、浊瘀得驱，升散透发，共引清气行于阳道，宣达郁遏之伏火，调畅腑气，尽显“火郁发之”之妙。浅田宗伯认为：“虽然南阳用柴胡升麻意在升提，仍取清热除湿之效为佳。升麻有止血之效，自古便用以取代犀角。”[20]

黄芩善于清热燥湿，驱除脾虚不运，郁滞中焦的湿热，乙字汤用其清下陷之气所生郁热；黄芩味苦，形中空象肺，在三黄中偏于上焦，最善清肺经气分热。其色黄属土，又入脾胃清热，疗“肠僻下脓血”。乙字汤中黄芩与升麻、柴胡辛苦合拟，寒温并用，清散共施，升降相因，共同疏泄气机。《丛桂亭医事小言》曰：“治痔疾，脱肛，痛楚，或风下血，或前阴痒痛者……上逆，郁冒，气癖，纤忧细虑或心神不定者并主之。”[21]故黄芩联合柴胡可对于精神性问题有特殊疗效，在治疗局部病变的同时，还可缓解患者长此以往的精神焦虑。

大黄苦寒直折而泻。便秘是痔病的症状及诱因[5]，可谓痔疮第一敌人，川军效力强劲，可泻热通便，引诸品直达下焦，去五脏湿热秽浊，清血中伏火。原方大黄仅为1 g，很好地达到通便而不致泻的效果。《本草纲目》提到大黄是走五经的血分药，止血之功力专。《本经》言其下瘀血，擅治肠风下血。遂使用大黄后便畅则免流血之虞，瘀血去，脉络通，则肿块自消。大黄、黄芩皆味苦，苦能泄能燥，两药皆可导瘀热从大便下行，共监升麻、柴胡之升发太过。本方用黄芩清热燥湿之效，取大黄“清”“消”“下”之功。攻积清热燥湿、平胃下气，促进肠道蠕动，缓解排便不畅，共奏改善肠腑升降传导，除致病之根。

当归为活血生血之要药，滋肝阴、补肝血、活血止痛，破瘀血除痔核，改善局部血行不畅。且当归合升清降浊之升麻，使养血润燥、润肠通便之功倍增，去癖生新。当归止咳止血的特殊功用常被忽视，《本经》谓其润肺金之燥，主咳逆上气，又缓肝本之急，既活血又止血，不仅能治吐血咳血，亦可在肠风下血发挥奇效[22]。

叶天士《本草经解》曰：“甘草气平味甘，气平，禀天秋凉之金气，入手太阴肺经；味甘，禀地和平之土气，入足太阴脾经。久服肺气清，脾气和。”[23]甘草性平，药力平缓，药效平和，味甘益脾，可调补中气虚弱。甘草与柴胡升麻共彰补气固脱之功，使中气得升，缓解括约肌痉挛性收缩，内痔脱出得以恢复。甘草又与升、柴、军、芩相伍加强清热解毒之功，消散肛周热毒炽盛。故甘草气降味升，取“虚者补之、陷者升之、下者举之”之义，另有药中国老之称的甘草亦可调和诸药而解百毒，充分发挥诸药功能，味甘缓急，进而缓痔急、止痔痛。

3.2 乙字汤对内痔出血及脱出的辨证施治

日本汉方传承与发展经方，总结出较为系统的方证对应理念。乙字汤适用于虚实中间证，根据临床经验，应用于Ⅰ～Ⅲ度的初期内痔效佳[6]。对于痔核疼痛、肠风下血及肛门裂伤，以及脱肛轻症、肛门周围及外阴部瘙痒、皮肤病内攻之神经症同样适宜[24]。患者多表现为胸胁苦满或者胆区有叩痛，同时伴有口苦口臭，小便黄，大便多燥结，下血色鲜红，舌红或暗，苔黄厚，脉数有力或沉弦涩。汉方医学重视对腹诊的研究，乙字汤证患者腹肌弹力在中度以上，一般没有压痛，体质尚为充实，体力不减。在患者体表寻找痛点时，往往在手太阴肺经的郄穴孔周围压痛最明显。后世日本汉方家对乙字汤的应用也颇有感悟，山本岩氏应用乙字汤与麻杏石甘汤治疗内外痔，麻杏石甘汤为清肺热止咳之常用方，下病取上，调和气机。大塚敬节认为此方多用于初期的火急性发作的内痔出血及脱出，大黄并非绝对要有，不可死板，根据大便是否通畅来加减大黄。大黄泻下之性可能加重脱出症状，若肛门出现压迫不快感时，则去大黄，出血严重时可合用芎归胶艾汤[25]。浅田宗伯则认为初起症状轻者甘草用多反而效果不佳[20]。根据随症加减思想，同样有许多可贵经验。例如：心悸健忘不寐加柏子仁、枣仁、茯神；气陷脱肛重升麻、柴胡量，虚甚加人参、黄芪；气滞加香附、木香；口渴者加天花粉、麦冬；出血多者加地榆、槐花；瘀血肿痛甚者加赤芍加强凉血活血，与当归并用祛瘀止痛；食少倦怠减大黄量，加人参、白术、炙甘草；热盛者重黄芩、生甘草，加黄连；便秘者重当归、大黄量，减甘草量；脾虚泄泻者予干姜暖土调中以复升降，赤石脂敛肠止泄；火燥肛裂者重当归大黄，甚者加火麻仁。

3.3 乙字汤的现代药理学研究

乙字汤虽药味少量轻，但其可通过肛周炎症吸收及有效抑制血管通透性的增加从而减轻肛门部水肿[26]。大黄中结合型蒽苷的水解产物苷元刺激黏膜及肠壁肌层的神经丛进而加快肠道蠕动。其有效成分α-儿茶素、没食子酸可降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加血小板和纤维蛋白原含量，增强血小板的黏附和聚集，从而促进止血[27]。黄芩的抗菌谱较广，可有效抑制革兰阳性球菌包括葡萄球菌、肠球菌及革兰阴性杆菌如大肠埃希菌等。黄芩茎叶的提取物总黄酮可以阻断炎症介质或相关产物如前列腺素、白三烯等的生成通路，拮抗肠道黏膜水肿的形成[28]。柴胡主要含有柴胡皂苷和植物甾醇等有效成分。其中柴胡皂苷显著影响炎症介质的释放和血管通透性的改变。植物甾醇降低胆固醇的活性，帮助减轻胃肠道湿热，促进肠道蠕动，改善便秘而减少痔疮的发生。升麻的苯丙素类成分对葡萄球菌抗菌活性良好。此外升麻中酚酸类成分在动物实验中表现出良好的解热镇痛效果，许多中医经典方剂常应用升麻的解热镇痛效果来治疗化脓性疾患[29-30]。当归减缓急性毛细血管通透性增高，当归提取物具有一定镇痛作用，显著提高痛阈[31]。总结而言，在现代药理学研究的辅助下，乙字汤的抗炎、解热镇痛、改善肛周循环等作用明确，对痔疮的治疗客观有效。

4 讨论

随着近些年来麻醉技术的提高与创口修复药物的改进，国内外对于痔的治疗根据“急则治其标”的原则，常以手术疗法为思路，以消除出血、脱出、疼痛等症状为目标。但患者难以广泛接受手术治疗，另有患者因畏惧疼痛及顾虑后遗症而拒绝手术，口服药物仍然是门诊中医师的主要选择。中医治疗优势在于整体观念，根据疾病不同的发展变化趋势和局部病变情况展开论治。对于内痔初期阶段即Ⅰ～Ⅲ度内痔的出血脱出或合并凝血功能障碍和兼有肠道炎症疾病或其他系统严重疾病，以及年老体弱、妊娠期、产后早期患者等，诸类情况不宜行手术治疗，可先保守予煎服乙字汤平衡升降失调，在临床应用中，通常初期针对出血不可“见血止血”便立即加用地榆、槐花等药，当以大黄、黄芩、当归治血，紧抓血瘀、血热、血虚病机而加减三药用量，出血已久者合芎归胶艾汤荣养营血。内痔脱出者只需加大升麻、柴胡的用量升举固脱，当气虚之证明显时合用补中益气汤提高疗效。或临床见肺热腑实或大肠湿热逆传于肺者，此类证型以乙字汤伍用麻杏石甘汤对出血、疼痛、脱出等症状加以有效控制。痔疮术后也可行乙字汤升阳燥湿、清热解毒，从整体出发，改善预后。嘱忌食辛辣饮酒、久坐，改善生活方式，则不易再发。乙字汤作为汉方研究痔病的代表方，由升降理论入手，可单独使用或者合用其他方剂，口服与灌肠皆可，清阳得生，浊阴得降，奏效迅速也。在中医治疗的传承中，丰富了调治内痔出血及脱出的临证思路。