不同强度抗阻训练在乳腺癌相关淋巴水肿患者中的应用进展

王玲 尚少梅 陈可欣 王海燕 王婷婷 王惠雪 虞苗

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema, BCRL）是乳腺癌癌症本身或其治疗导致的最常见的并发症之一，主要由于手术切除了正常的淋巴管结构，加上放射治疗引起的淋巴管纤维化，淋巴管新生延迟或障碍[1]，从而导致淋巴引流通路中断，富含高蛋白质的淋巴液回流受阻，积聚在组织间隙继而形成水肿[2]。DiSipio 等[3]报告中指出，BCRL 的发生率大约为20%，大多数发生在术后2 年内。淋巴水肿患者手臂通常会出现疼痛、沉重、紧绷等症状，富含蛋白质的淋巴液让肿胀肢体的感染风险增加[4]。此外，淋巴水肿还会导致患者心理痛苦和生活质量中的情绪、社会功能和生理领域下降[5]，严重者可导致肿胀肢体的运动功能丧失和残疾，严重危害健康。

淋巴水肿一旦发生，无法治愈，并且呈进行性恶化。综合消肿疗法是治疗BCRL 的金标准，可以缓解患者肢体肿胀，延缓疾病进展。综合消肿疗法包括压力治疗（多层低延展绷带包扎或者压力衣）、手法淋巴引流、功能锻炼和皮肤护理[6]。功能锻炼是淋巴水肿综合消肿疗法的重要组成部分，也是有效管理淋巴水肿的必要条件。抗阻训练是功能锻炼的类型之一，锻炼过程中通过对人体的各肌肉群施压一定的阻力，直接刺激骨骼肌；通过多次、多组重复训练可以刺激骨骼肌收缩，达到增加肌肉力量，促进淋巴液回流的目的[7-8]。美国运动医学会运动指南中明确指出抗阻训练可以降低BCRL 的发生率，增强肌肉力量，改善身体成分和提高生活质量[9]。抗阻力训练方案中包含多个参数，如训练方式的选择、训练的顺序性、训练的强度、训练的组数及组间间歇时间等。其中抗阻训练强度被认为是影响抗阻训练效果的关键因素之一。本文主要从不同强度抗阻训练对肌肉力量和淋巴水肿的干预效果，旨在为抗阻训练的临床应用提供指导。

1 抗阻训练缓解BCRL 的作用机制

淋巴流动是由外部泵（如骨骼肌收缩）[10]和内在泵（如包围在集合淋巴管周围的平滑肌细胞的节律性收缩）[11]驱动的。正常情况下，淋巴流动的主要推动力是淋巴管的自主搏动，淋巴管的节律性收缩为淋巴液回流提供足够高的压力。当发生淋巴水肿时，由于淋巴瓣膜功能不全、淋巴壁肌肉纤维受损，淋巴运输的自发性收缩失效，淋巴液推进的任务主要由肌肉收缩来完成[12]。

乳腺癌手术造成的胸壁、上肢肌肉损伤，加上瘢痕组织的挛缩造成肩关节活动受限、僵硬，这些都会导致肌肉力量下降，“肌肉泵”功能降低，阻碍淋巴液流动[1]。抗阻训练是采用负重训练来刺激肌肉收缩，是提高肌肉力量的主要运动方式，通过提高肌肉收缩来增加淋巴液的引流[7]。肌肉收缩还可以通过刺激交感神经系统，促使淋巴管收缩[13]。并且在患者进行压力绷带治疗时，肌肉的收缩与绷带压力产生反作用力，提供额外的淋巴引流效果[14]。Bok 等[15]通过超声检测到抗阻训练可以增加BCRL患者的肌肉厚度，降低患肢的体积。抗阻训练中关节的屈伸活动对淋巴结也有刺激作用，发挥“关节泵”的作用，增加淋巴管的运动，促进淋巴液回流[16]。抗阻训练中“肌肉泵”和“关节泵”的双泵机制促进了淋巴液的转运，减少了液体的聚集，降低了淋巴水肿的发生率和严重程度。

2 不同抗阻训练强度在BCRL 患者的应用效果

抗阻训练的强度通常根据个人最大力量（one repetition maximum, 1RM）的百分比进行计算，是指在一定动作下，仅一次重复能举起的最大重量[17]。乳腺癌患者抗阻训练中，大多数研究者采用低强度、中等强度、高强度对抗阻训练的强度进行划分。Schoenfeld 等[18]将65% 1RM 以上界定为高负荷，60% l RM 以下界定为低负荷。Cormie 等[19]在2016年开展的一项研究中，将低、中、高强度的抗阻训练分别设定为55%~65%1RM、65%~75%1RM 和80%~85%1RM。不同研究对抗阻训练强度划分有略微差别，大部分研究对中等至高强度的抗阻训练界定为1RM 的60%~85%[20]。对于低强度抗阻训练，大多数研究者实施的初始强度为负重0~1.5 kg[21]。

还有些研究采用的是渐进式抗阻训练，即抗阻训练的强度随着患者的耐受度进行调整。具体的实施方法是先让受试者完成规定的重复次数，当患者能够轻松地举起规定次数的重量时，开始增加阻力强度，增加的幅度为原来强度的5%~10%[22]。有些研究的渐进式抗阻训练是从低强度开始，然后逐渐增加强度，如Ahmed 等[23]和Ohira 等[24]采用渐进式低强度抗阻训练，初始以0.5 磅的负荷开始，待患者耐受后，以最小的重量逐渐增加。Schmitz 等[25]和Speck 等[26]对受试者一开始先给予极小的阻力，如果受试者可以耐受，再以0.25 kg 的重量逐渐递增。还有些研究是从中等强度或者高强度开始训练，再逐渐增加强度，如Courneya 等[27]采用中等强度的渐进式抗阻训练，开始以60%~70%1RM 负荷，患者能轻松完成后，再以10%的幅度递增。Bloomquist 等[28]实施渐进式高强度抗阻训练，采用初始为70%1RM；第2 周和第3 周分别递增至80%1RM 和80%～90%1RM。

2.1 提高肌肉力量

研究发现[29-30]，抗阻训练可以提高BCRL 患者的上肢肌肉力量、提高患肢的肌肉量、降低体脂百分比。Ahmed 等[23]对乳腺癌术后的患者进行低强度的上肢抗阻训练，干预24 周后，抗阻训练组仰卧推举1RM 的增加（3.23 kg）显著多于对照组（0.69 kg）。与不运动相比，低强度的肩部抗阻训练可使肩部屈曲和外展方面获得更大的力量增长[31]。Courneya 等[27]报告中指出，与不运动相比，中等到高强度的抗阻训练可以显著增加肌肉力量。Cormie 等[32]研究也显示中等到高强度抗阻训练在短期内能显著提高患者的肌肉力量和肌肉耐力。So等[33]在乳腺癌相关淋巴水肿的患者中开展了高强度和低强度的抗阻训练，干预8周后，高强度组患者在肌肉力量提高方面显著优于低强度组。目前研究支持，无论低强度、中等强度，还是高强度训练均能提高淋巴水肿患者的肌肉力量，高强度训练在提高肌肉力量方面优于中等强度和低强度组。

抗阻训练提高肌肉力量主要通过神经适应和肌纤维肥大两个方面来实现。在抗阻训练初期，神经适应是肌肉力量增长的主要机制，高负荷抗阻力训练比低负荷具有更好的神经适应性，运动时可以募集更多的运动单位，并提高它们之间的协同能力，让肌肉收缩产生的力矩增加[34-35]。另一方面，高强度运动负荷可以让肌肉组织发生重构，肌肉蛋白合成增加，长时间抗阻训练后，肌肉组织的横截面积增大，收缩时产生更大的力量[35]。因此，以锻炼“肌肉泵”功能为目的的抗阻训练强度应该至少在中等强度和少量重复的情况下进行[36]。但是对于BCRL患者，抗阻训练目的不能以追求肌肉力量提高为目的，还要考虑训练的安全性。根据指南推荐，BCRL患者进行抗阻训练时应从低强度开始，根据患者的耐受度，可以渐进性增加阻力强度[9]。

2.2 预防和缓解淋巴水肿

抗阻训练的有效性方面，Omar 等[37]采用50%~ 60%1RM 的低强度抗阻训练，干预12 周后，患者的肢体体积和淋巴水肿症状得到了有效的降低和缓解。Johansson 等[38]对乳腺癌患者实施12 周的中等强度的抗阻训练，患侧上肢体积降低了，且差异具有统计学意义。So 等[33]研究发现，高强度组在改善BCRL 患者的上肢肿胀方面优于低强度组。抗阻训练不仅可以减轻淋巴水肿程度，还可以预防BCRL 的发生。Schmitz 等[25]采用低强度的渐进性抗阻训练，对乳腺癌术后的患者进行为期52 周的干预，研究显示，抗阻训练可以降低乳腺癌术后淋巴水肿的发生率。Kilbreath 等[31]对乳腺癌术后早期（术后4 ～6 周）的患者采用中高等强度的抗阻训练，经过8 周训练后，抗阻训练组患者的淋巴水肿发生率低于对照组。文献分析发现，无论低强度、还是中高等强度的抗阻训练，均可以降低乳腺癌术后淋巴水肿的发生率。抗阻训练预防和缓解BCRL的作用机制主要与抗阻训练可以增加肌肉力量，发挥“肌肉泵”的功能，促进淋巴液的回流有关[7,39]；并且在运动过程中，患者的心肺功能也会增加，呼吸运动可以促进淋巴干中淋巴液的回流[40]。

目前关于抗阻训练预防和缓解淋巴水肿方面还存在一些争议， 如Wanchai 等[41]2018 年开展的系统评价中共纳入9 项研究，有6 项研究报道了肿胀结局指标的变化在抗阻训练组和对照组之间没有显著差异；其他3 项研究报道，抗阻训练组的手臂体积比对照组明显减少。Cormie 等[32]和Paramanandam 等[21]研究显示，低强度和中等强度抗阻训练对降低淋巴水肿发生率和缓解淋巴水肿严重程度方面没有显著的效果，并且低强度和中等强度之间没有显著的差异。分析可能的原因是目前尚缺乏标准化的抗阻训练处方，目前已经开展的研究中所实施的抗阻训练处方如训练的强度、持续时间、训练频率等都存在差异[30]，所以得出的结论也不同。因此，对于不同抗阻训练强度在BCRL 干预的有效性方面，未来还需要更多的随机对照试验予以验证。

2.3 提高生活质量

目前很多研究证实了抗阻训练除了对手臂的局部有效果外，还有许多其他的好处，如减少与癌症有关的疲劳，改善体质量、心理健康、骨密度、身体形象和存活率[42]。Gautam 等[43]实施8 周的低强度（50%~60%1RM）抗阻训练，干预后患者的生活质量得到了提高。Ammitzbøll 等[44]对乳腺癌术后患者实施低到中等强度的渐进性抗阻训练，研究显示可以显著改善患者的情绪和社会功能，提高生活质量。Cormie 等[32]研究结果也支持，相对于不运动组，低强度和高强度抗阻训练都可以提高患者的生活质量。文献分析发现无论何种强度的抗阻训练均能提高BCRL 患者的生活质量。

功能锻炼改善生活质量的途径可以是生物的（例如提高健康水平），心理的（例如减少焦虑和抑郁），心理社会的（例如提高自我效能和成就感），以及通过减少症状（例如疲劳和疼痛）等方面[45]。抗阻训练能显著改善乳腺癌术后患者的肌肉力量和关节活动度，增加患者的躯体功能，让患者对患侧上肢的活动有掌控感，增强其自信心，提高其自我效能感和成就感[40]。抗阻训练还可以缓解淋巴水肿的紧绷、沉重等症状，并通过降低患肢的体积，减轻患者因为肿胀的肢体外观而导致的自我形象紊乱和社交障碍[46]，缓解患者抑郁、焦虑、挫折、悲伤等不良情绪，这些都有助于提高患者的生活质量。

3 小结

本文针对BCRL 抗阻训练中不同训练强度的作用机制以及对肌肉力量和淋巴水肿的干预效果进行总结。抗阻训练主要通过增加肌肉力量，提高“肌肉泵”功能，增加淋巴液回流，从而缓解淋巴水肿。不同训练强度对乳腺癌术后患者肌肉力量增加均有效果。此外，抗阻训练还可以改善乳腺癌术后患者骨密度、增加肌肉量、提高日常活动能力及生活质量。但是对于抗阻训练预防和缓解乳腺癌相关淋巴水肿方面，目前还存在争议，未来需要更多随机对照试验予以验证。