乳腺外科专业型硕士研究生的培养经验和思考

明 佳，史艳玲，林子晶

（重庆医科大学第二临床学院乳腺甲状腺外科，重庆 400000）

2013年，中国国家卫计委、中央编办、国家发改委、教育部、财政部、人社部和国家中医药管理局联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56），文中提出：高等院校医学类专业本科及以上学生，即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受系统化、规范化的培训，并制定了相关的配套政策保障此项工作的顺利进行。重庆医科大学附属第二临床学院作为重庆市的一所大型医教研医院，为重庆市第一批国家级住院医师规范化培训单位，我院不仅接收社会或者单位的住院医生规范化培训，同时接收本校的专业型硕士研究生的住院医生规范化培训，笔者多年从事乳腺外科的临床带教和研究生培养工作，在培训带教过程中密切联系临床和科研的实际情况，积累了一定的经验，现就专业型硕士研究生在乳腺外科的规培带教和科研培养两方面的经验和思考报道如下。

1 规培带教工作

乳腺外科的规培带教工作主要有临床工作中的教学和主题课程教学两个方面，如何把二者有机地结合起来，并在繁重的工作中兼顾临床和教学需要从以下四个方面着手。

1.1 教师和学生需要从思想上重视住培工作

在繁忙的临床工作中，我们常常看见住培学员长期从事书写病历病程、办理出院、换药拆线、上台拉钩的简单劳动，教师不爱说不爱讲，学生不爱问，对临床的诊疗方案知其然，却不知其所以然。我们认为，带教教师和学生必须从思想上认识到：住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养合格的临床医师的过程，培养的学生应该具有良好的职业道德、职业精神和人文情怀，扎实的医学理论知识、缜密的临床思维和过硬的临床诊治能力，能独立、规范地承担相关专业常见病、多发病的诊疗工作。教师需要教育学生在貌似简单的病程记录等流水线样的工作中提出问题并引导其学会思考和寻找答案，在这个过程中教师要起到很好的引领作用，例如，两个同时确诊的乳腺癌患者为何一个使用环磷酰胺+蒽环类+紫衫类的联合化疗方案，另一名患者却使用的是紫衫类+铂类+靶向药物的联合方案，如果学生能够发现这个问题最好，如果没有学生提出，教师就可以在早晨交班或者查房的时候提出问题，引导学生学习化疗药物联合使用的原则和不同基因型乳腺癌患者的药物选择等问题，所谓“授人鱼，不如授人渔”，只有让学生在临床工作中学会思考，掌握发现问题、提出问题并解决问题的能力，才拥有了进一步提高的本领。

1.2 理论教学要兼顾碎片时间和专题课程进行教学

目前的三甲医院临床工作都非常繁重，带教的教师大多也是临床医生，特别是乳腺外科，为了保证手术的开台时间，早晨查房的时间常常不到1个小时，这个时间不适合进行知识的系统教学，但是很多患者的病情变化和治疗方案的调整多在此时间段进行，所以，我们可以在短暂的查房时给学生提出问题，但是不要求其马上作答，待手术接台间隙、下午手术结束后的查房或隔日空余时间让学生分析、回答，教师进行补充、纠正，这样不仅给学生留出了思考的时间，也可以锻炼学生查阅文献、自主解决问题的能力。

目前我院对住培学员的专题教学实践有教学查房、疑难病例讨论和小讲座三种模式，每一个模式均为两周一次，每次1个小时左右的教学时间，适合传授不同的教学内容，比如教学查房，适合对临床常见的、典型的乳腺癌病例进行教学，可以从乳腺癌的症状、体征入手，结合辅助检查、病理分型，最后综合全部临床资料给患者制定个性化的治疗方案，通过教学让学生掌握乳腺癌的规范化诊治，有利于培养学生的临床思维能力；疑难病例讨论更侧重于对临床少见的疑难病例进行教学，比如，以皮肤红肿为首发症状的炎性乳腺癌，怀疑有肝、肺、骨、脑等远处转移的晚期乳腺癌，迁延不愈的浆细胞性或者肉芽肿性乳腺炎的诊断和治疗，此类病例都不同于常规的乳腺癌或者乳腺炎的治疗，在常规治疗的基础上提出这些患者的不同症状、体征、辅助检查、分子分型和治疗、预后等方面的特殊性，并进行治疗上的区别对待；小讲座应该更侧重于乳腺外科前沿知识和最新指南的解读和学习，比如，每一年均有更新的NCCN指南、CSCO指南，提出每一年的不同点及其原因和相关的文献支持，三阴型乳腺的最新分类及其治疗、新的靶向药物TDM-1或者DS-8201在常规靶向药物治疗失败后的最新实验数据解读。利用好了专题课程的教学有助于学员在巩固基本知识的基础上进一步提高对疑难病例的辨识和治疗能力，并运用新的前沿知识提高治疗水平。

1.3 实施分阶段的教学模式

1.3.1 分步骤进行外科操作能力的培训

乳腺外科作为手术科室，针对专硕规培生的基本操作能力，建议分步骤、分难度阶段进行培训[1]：（1）运用教学模型进行外科切开、止血、缝合、打结等基本技能的操作。重庆医科大学第二临床学院拥有3500平方米专门的住培培训基地，基地配有专门的培训老师定期或者不定期组织学生在上岗前或工作期间进行外科基本技术的培训，有专门的皮块或者操作模型供学生进行正确规范的操作培训。为了加强腔镜技术的培训，我院住培基地专门配备了腹腔镜技术训练仪，并定期召开腔镜技术培训班训练学员的腔镜技术。各项操作培训要求人人过关，不合格者不能上岗，以促使学生快速熟练并掌握外科基本操作的基本技能。（2）利用手术录像让学生短期内全面掌握和了解手术的全过程及关键解剖。我院长期从事医学本科生、研究生、规培生和进修生的教学，每个科室都录制了大量的相关操作和手术视频，从手术的消毒铺巾到切皮后的逐层解剖都有详细解说，乳腺癌改良根治术中关键部位，例如，腋静脉、胸长神经、胸背神经及其血管等重要结构，学生常常因为助手的位置不能在术中清晰看见解剖的全过程，我们可以利用视频进行详细解说，并把游离皮瓣、前哨淋巴结活检、神经显露等操作技巧告诉学生，和学生一起回忆、梳理每一个步骤及下一步的操作，使其在大脑中模拟乳腺癌改良根治术的全过程。（3）参与手术。有了上述两步的训练后就可以在手术中让学生从简单的外科洗手到穿手术衣、戴手套，再到消毒铺巾等操作，此过程教师一定要做到放手不放眼，随时纠正学生的不当操作，刚参与手术时学生只能担任二助，根据学生术中配合的熟悉度过渡到一助，甚至主刀，教师可以充当一助辅导学生完成手术。这样的教学模式，不仅给了学生动手的机会，培养学生的学习兴趣和学习动力，更能够让学生学习到很多书本上无法学到的实际操作技巧，增加学生的对手术流畅和解剖更加直观的认识。

1.3.2 确定不同阶段的培养目标

针对不同年级的学生我们实施分段培养目标的教学，例如，一年级的专硕住培学员主要进行外科手消毒、手术体位、手术区域的消毒铺巾等基本操作的培训，主要在于掌握外科的临床基本操作和知识要点，在此阶段要完成住培基地的操作培训和腔镜技术培训，并作为二助参与乳腺癌改良根治术；二年级的专硕住培学员已经掌握了外科的基本操作，就可以进行相应的解剖、手术流程、皮肤缝合、乳腺良性包块常规切除术和微创旋切术、乳腺癌活检术和皮瓣分离等风险低、易操作的培养，对于乳腺癌改良根治术中可以作为一助参与手术，以便学习手术的配合；三年级的专硕住培学员可以进一步放手作为主刀进行一些难度较低的乳腺癌改良根治术相关的操作，比如，前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫等专业性强的操作培训，教师作为一助进行实际教学，分阶段循序渐进的培养模式有助于提高学生的学习兴趣，在有限的三年学习中尽快成长为一名合格的乳腺外科住院医生。

1.4 利用不同的教学方法提升教学效果

不同的教学内容需要运用相应的教学方法，然而大多数学生受传统授课模式的影响缺乏主动性思考，由于思想上、知识上的局限性，对问题的思维较片面和局限，缺乏逻辑性、条理性或全局性，教师需要掌握多种教学模式，比如以案例为导向的学习方法（case-based learning,CBL）、以问题为导向的学习方法（problem-based learning,PBL）、以团队为基础的学习方法（Team-based learning,TBL）和翻转课堂等，并将其有机的结合运用到教学实践中，以调动学生主动思维的能力和积极性。传统讲授式教学模式主要是老师讲、学生听的模式，教学方法常常较为单一、教师缺乏引导教学、学生被动地接受、参与度不足，教学互动缺乏，直接导致课堂气氛呆板、教学效果不佳等缺点，亟待解决此种传统的讲授式教学模式。CBL教学法是以案例导向的教学方法，首先由教师准备一个较为典型的临床案例，通过提问、讨论等方式，引导学员进行思考、个人或分组讨论，逐渐深入到案例中所包含的相关病理生理、症状体征、以及诊断、鉴别诊断和治疗方法的学习中[2]。翻转课堂，顾名思义就是把传统的讲授方式进行翻转，让学生成为课堂的主讲者，教师需要在上课前1周或者更早的时间将典型的临床病例交给住培学员，学生先完成该病例的熟悉和相关知识的学习，课堂仅仅是师生交流的场所，从课前主动学习、课堂互动、课后讨论3个方面真正实现以学员为主导的教学，该种教学方式要求带教老师要有很高的专业水平和现场秩序的把控能力，以及循循善教的耐心和爱心[3，4]。PBL的教学模式是美国神经病学教授Barrows于1969年首次创立提出的学习方法。该方法以学生在学习过程中遇到的问题为导向，采用分组的形式，各个学习小组内的成员通过自主学习查找资料，并进行讨论寻找问题的答案，带教老师主要起着引导讨论、维持课堂气氛的作用。此种教学模式中能发挥学生的主观能动性，极大地调动学生的积极性，学生可以运用学过的医学基础知识去进行推理，可以提高学生利用已有知识活学活用和解决问题的能力，此项技能可以让学生终身受益。TBL强调以团队为基础，将学员进行进一步分组，充分发挥学员组长的作用，总结和点评部分将学员讨论小组整合为大组，在较短时间内完成较多学员的授课培训任务，小组内教学效果主要依赖学员的自主性，不能保证效果，多与其他教学模式联合应用[5]，有机结合翻转课堂、TBL、CBL、PBL等教学方法，能够有效提高学生发散思维的能力，并获得主动思考和自主学习的能力，我们的初步实践证明这种教学方法能取得良好教学效果。

2 科研能力的培养

专业学位硕士研究生在攻读硕士学位期间参加住院医师规范化培训，按照培训要求，毕业时应该达到国家三级甲等医院里住院医生独立进行常见病、多发病的诊治水平，不能仅仅依靠教科书或者别人的经验获得处理问题的能力，应该具备较高的科研水平，即，具备发现科学问题、设计科研实验、解决科学问题的能力，在专业学位研究生的规培学习中做到临床和科研并重是关键。

2.1 专业型硕士研究生应该在思想上提高对科研培养的正确认识

多数专硕学生刚踏入临床时对科研较陌生，对临床工作的热爱超过了他们在科研方面的追求，对科研工作缺乏积极主动，导师应及时有效地纠正他们在认识上发生的偏差，临床知识只是一个临床医生应该掌握的一个方面，他们必须具备科研思路和科研能力才能对临床工作进行分析、提炼和总结，并对临床问题进行更深层次的研究，研究结果将反哺临床，为临床带来高效、优质的治疗方法和效果。例如，同样的三阴型乳腺癌患者即使疾病分期一样、接受同样的化疗和手术，但是具有不同的无病进展时间和生存时间，究其原因在于三阴型乳腺癌是一种高度异质性的疾病，它们是由多种不同组织生物学特点的亚组组合而成，Lehmann BD等采用DNA测序方法将三阴型乳腺癌分为6种亚型：基底样亚型1和2、免疫调节型、间叶细胞型、间叶干细胞样型、腔内雄激素受体亚型，不同亚型的生物学特性、治疗手段和预后均不一样，在某些肿瘤病灶中常见到多种亚型混合甚至同时出现4种亚型，虽然这些理论尚在研究中，离临床上的使用尚有一定的时间，但是正是科学研究为现代医学的发展和进步奠定了基础。

2.2 引导专业型研究生的科学选题和分阶段培养

在研究生接触科研之初，可尝试让学生阅读最新的文献和导师已有的研究计划书，也可以参加师兄师姐的课题研究，通过相关科研工作的参与和融合，部分积极好学、基础知识掌握扎实，有科研基础的学生可能会脱颖而出，尚有部分善于思考的研究生在临床工作中会发现一些临床问题，当其有了一些比较好的有价值的研究方向时应该鼓励学生顺着思路展开文献的查阅、相关基础知识的论证，以及在立论依据充分的基础上提出科学假设和为了完成此假设所需要的科学实验及其步骤，此过程鼓励学生按照申请课题的需要写出一份完整的标书，遇到困难时及时寻求导师、高年资医生或者师兄师姐的帮助。

研究生在科研方向、立论依据、科学假设的提出、实验步骤的设计，以及后期各项数据分析等环节应发挥主观能动性，通过课题书写和研究的逐渐深入，可以使学生的思维逐渐清晰，不仅增加其科研兴趣，也有利于培养严谨求实的科研态度。在这个过程中，导师需随时关注研究生的研究方向和进展，养成定期汇报、不定期交流的习惯，学生遇到困难时要及时汇报，并帮助学生寻找解决的方案，特别是导师需权衡该科学研究的先进性、创新性，以及临床或基础的应用价值，例如，该项研究是否有利于某种疾病的早发现或早治疗，是否有利于改善某种疾病的预后，是否有利于探索某种疾病的发病机理，或者有利于开发治疗某种疾病的新型治疗药物等等。只有基于学生感兴趣、并有临床或基础价值的科研选题，才能有效调动学生的科研主动性和积极性，保证科研工作持续稳定的开展，并有效培养学生的科研兴趣和能力。

建议将科研选题和实施分为三个阶段[6]：第一阶段，研究生刚进入乳腺外科临床，需要快速学习、熟练掌握各项临床工作流程和诊治规范，因此，需要教师布置学生学习并掌握乳腺癌的相关指南，例如，NCCN指南、CSCO指南及中国抗癌协会乳腺癌分会诊治指南等，在掌握了各项临床诊治常规后，需要进一步关注乳腺外科诊断或治疗方面的相关基础研究热点和空白点，为后续研究选题打基础，这个阶段建议研究生在最初半年完成。第二阶段是在临床工作中寻找问题进行选题，收集部分数据做前期研究，论证该课题的可行性，对研究的价值和研究方案、技术路线等进行详细的论证并给予指导和建议，确定科研方向后带着问题进行临床工作，完成临床资料的收集和统计分析，建议该阶段的工作在研究生进入三年级之前完成。第三阶段是根据研究生的研究进展和收集到的数据进行统计分析，并撰写科研论文投稿，并准备毕业的相关事宜。

2.3 定期召开研究生组会促进科研工作的顺利进行

由于专业型研究生多在不同的科室轮转培训，我们建议研究生导师定期召集研究生组会，可以每月固定时间召开，并且不要随意更改或者取消，一旦形成了习惯，学生就有了压力，会自觉的定期对一个月的工作进行回顾分析，并将压力转化为学习工作的动力。会议应该要求学生制作幻灯片、总结近期工作、汇报课题进展以及下一步的计划。科室里的所有导师和高年资医生需要对学生的汇报做出点评，评价研究的可行性，包括科研经费是否充足、课题方向是否新颖，课题内容是否完整，完成课题所需要的实验场地或病例数是否满足课题需要，研究进度是否合适，研究的深度是否达到研究生的培养目的，并提出相应的对策以帮助学生顺利完成科学研究。组会应该严格按照正规会议或者毕业答辩的流程进行，通过汇报前后的礼仪培训、汇报中的表达和阐述，可以提高学生的临场发挥能力、表达能力，使其对课题的设计思路和进度更清晰，学生的综合能力得到提升，同时加深科室人员之间的学习、交流。

3 总结

专业型硕士研究生是我国医务人员的重要来源，在研究生阶段进行住院医生规范化培训是使其具备三甲医院住院医生诊疗水平的重要举措，同时进行与研究生层次相当的科研能力的培养，更是培养高层次医务人员的需要，使专硕学员在进入临床工作后不仅是一名合格的临床大夫，更是一名具有良好观察力、洞察力和创新性的科研人员，对我国医药卫生事业的长远发展具有重要意义。以上是我们总结了我科最近几年对专业型研究生的临床规培带教和科研培训的心得体会，希望对未来此项工作的开展和完善有一定的帮助。