新生儿吸吮功能评估工具的研究进展

邵梦烨，罗培培，秦秀群，张利峰

(1.中山大学附属第三医院 儿科，广东 广州 510630；2.中山大学附属第三医院 爱婴区；3.中山大学 护理学院，广东 广州 510080)

吸吮是个体生存和神经发育的关键行为[1]。新生儿吸吮功能是指新生儿经口摄取液体，通过舌的运动将其推送至咽部，引起吞咽反射，进而送入食道的能力[2-3]。正常的吸吮功能是经口喂养的前提条件，而吸吮功能障碍是新生儿临床护理工作中经常遇到的问题。据统计，21.81%的缺血缺氧性脑病新生儿出现吸吮功能的改变[4]，超过85%的早产儿因吸吮功能障碍发生胃食管返流，引起营养不良、食管炎、呼吸道感染等疾病[5]。吸吮功能异常的早产儿，更易出现神经发育迟缓[6]。早期进行吸吮功能评估，不仅可确定新生儿能否经口喂养，而且能及时发现早产儿神经发育异常并采取防治措施。目前，新生儿吸吮功能评估主要包括直接评估和间接评估：借助仪器的直接评估，准确客观；使用量表的间接评估，操作简便。本文通过对新生儿吸吮功能评估工具的回顾，旨在帮助临床护理人员在了解、熟悉各评估工具的基础上，根据新生儿特点选择不同评估工具，为指导喂养，及早发现发育迟缓提供理论依据。

1 新生儿吸吮异常的临床特点

1.1 吸吮异常的概念 吸吮功能异常是指吸吮反应异常，吸吮和吞咽无力或不协调，单独或同时出现以上情况,包括吸吮紊乱和吸吮障碍[1-3]。吸吮紊乱指吸吮节奏错乱，不规则。吸吮障碍指舌松弛或不对称和下颌紧张、侧向偏离等异常运动，造成吸吮吞咽不连贯[3]。吸吮反应异常表现为不会吸吮、吸吮延迟、吮吸无力、无节奏吸吮、吸吮和吞咽过程不协调、进食时呛咳、舌外推食物、溢奶等。吸吮能力、吞咽功能越差，喂养困难发生率越高[3]。吸吮异常导致的喂养困难，给临床护理工作带来极大挑战。

1.2 吸吮异常的流行病学特点及临床转归 研究[7]表明，有9.3%的新生儿出生时无法吸吮或吸吮无力，早产儿吸吮功能异常的发生率高达40～70%[8]，超过85%的早产儿因吸吮、吞咽不协调等原因引起胃食管返流[5]。在喂养过程中，吸吮功能障碍可诱发呛咳、误吸，不仅导致能量摄入不足，而且会增加呼吸暂停、肺部感染的风险[9]。吸吮障碍甚至可持续到儿童时期，影响正常的体格发育和智力发育，给社会和家庭带来极大负担[10]。从长期来看，早期吸吮功能可预测后期神经发育，如学龄期的认知和语言发育[6]。因此，尽早进行吸吮功能评估，有助于及时发现吸吮异常新生儿，进而选择针对性的干预措施，改善患儿的吸吮功能。如在宣教中指导患儿家属提高喂养技能，避免呛奶和误吸，从而减少吸入性肺炎，甚至窒息等不良事件的发生[3,11]。

2 新生儿吸吮功能的评估工具

2.1 直接评估方法 直接评估需要借助仪器，由专业人员直接测定咽部压力、吞咽-呼吸协调、吸吮和挤压乳头的压力等。常用的工具包括：电子吸吮测定仪、吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing,VFSS)、纤维内镜吞咽功能评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)[12-13]。(1)电子吸吮测定仪：为带有压力传感器的奶瓶。吸吮时，压力传感器将吸吮吞咽压力波传送到电脑，由特定的电脑软件分析波形，反馈吸吮吞咽型态。这类压力系统可以很好地监测新生儿经口喂养的过程，反映出动态变化，是临床实践中较常用的吸吮吞咽功能测量工具，但因操作复杂，还需进一步推广应用[12]。(2)VFSS：用于协助检查婴幼儿食道异常及吞咽困难。检查时患儿摄入钡餐后，在X线下透视3 min。数字记录仪记录荧光图像，储存于电脑系统，由放射科医生判读结果。VFSS可实现吸吮吞咽全过程的可视化评估，有利于吞咽过程直接观察口咽部的解剖结构、分泌物、食物滞留等的动态变化过程及相关结构在吞咽活动中的详细情况。但存在技术要求高、需借助仪器，婴儿暴露于辐射、检查过程中有窒息风险等局限。目前，主要用于脑瘫、神经发育异常等引起的反复误吸、喂养困难患儿的诊断[14]。(3)FEES：将软管喉镜经鼻插入患儿口咽部和下咽部，以此观察食道结构、吞咽前后咽喉部的运动、以及食物滞留状况来评估吞咽过程中的食团运送情况。但受视野的限制，该方法无法全面评估吞咽全过程，尤其不能评估吞咽器官之间的协调性[13]。总之，直接评估方法可以直接观察新生儿的吸吮和吞咽情况，协助临床做出准确诊断，为后续护理干预提供决策依据。但需借助仪器，操作复杂、对检查者的要求高、费用高，且部分评估方法具有侵入性，甚至需要暴露于辐射中，对于胎龄较小的早产儿技术操作难度较大，因此难以在临床上普遍应用。可考虑应用于各种原因引起的喂养过程中反复出现误吸、吞咽障碍的辅助诊断，为选择合适的喂养方式和干预方法提供可靠的证据支持。

2.2 间接评估方法 间接评估指采用量表对新生儿吸吮型态和经口进食技能进行评估。这类量表最初主要由国外学者研发并用于临床护理，其中部分量表被翻译成中文并在国内得到一定的推广。

2.2.1 新生儿口腔运动评估量表 新生儿口腔运动评估量表(neonatal oral-motor assessment scale,NOMAS)由Braun等[15]于1985年研制，经Palmer等[16]修订，汉化后多次被国内学者使用和广泛推荐，主要用于评估新生儿非营养性吸吮和营养性吸吮时下颌和舌的运动速率、节律、形态、协调性[17]。该量表共28个条目，其中下颌运动14个条目，主要从形态、开闭速度、运动节律、一致性4个方面进行评估；舌运动18个条目，主要从形态、运动转向、运动范围和速率6个方面进行评估。该量表将婴儿的吸吮分为正常吸吮(10个条目)、吸吮紊乱(8个条目)和吸吮障碍(10个条目)三种模式。(1)正常吸吮模式采用3级评分法，针对每个条目评估，无正常吸吮脉冲出现时评0分，正常吸吮脉冲数不足总吸吮脉冲数50%时评1分，正常吸吮脉冲数等于或超过总吸吮脉冲数50%时评2分。正常吸吮模式总分1～20分，分数越高代表吸吮功能越好。(2)吸吮紊乱和吸吮障碍模式采用2级评分法。针对每个条目评估，无此异常吸吮表现评0分，出现此异常吸吮表现评1分；吸吮紊乱模式总分1～8分，吸吮障碍模式总分1～10分，分数越低代表吸吮功能越好。该量表应用于新生儿中的Cohen’s Kappa系数为0.67～0.80，内部一致性较好。正常吸吮模式的Cronbach’s α系数为0.75，吸吮紊乱模式的Cronbach’s α系数为0.76，重测信度为0.89。与早产儿喂养量表进行效度检测，正常吸吮相关系数r为0.58，吸吮紊乱相关系数r为-0.61，表明其具有良好的信度和效度[17]。该量表敏感性、特异性较高，评估过程无侵入性，可满足非营养性吸吮和营养性吸吮的评估，是了解早产儿和足月新生儿喂养行为、制订护理干预方案的有效评估工具。值得注意的是，由于早产儿吸吮功能多不稳定，需要多观察几个连续性吸吮过程，才能得到较为恰当的口腔运动功能评估结果。

2.2.2 早期喂养能力评估量表 早期喂养能力评估量表(early feeding skills，EFS)由Thoyre等[18]于2005年研制，主要用于评估早产儿从鼻饲管喂养过渡到经口喂养期间的吸吮能力。2015年，胡皎等[19]对原量表的部分条目进行删减、调整，编制了中文版的EFS评估量表。英文版原量表包含吸吮奶瓶时全身表现、口腔运动协调性、吞咽呼吸协调性、喂养时生命体征等4个维度共36个条目，分别对经口喂养的准备、能力和恢复三个方面进行评估。而中文版EFS则包括实施喂养前早产儿行为、吸吮功能、吞咽情况以及喂养过程中生命体征是否稳定4个维度共23个条目，采用3级(0、1、2)评分法，量表总分为0～46分，分数越高，代表喂养能力越好。目前该量表主要用于早产儿喂奶前吸吮功能的评估，以了解其是否具备经口喂养的条件、经口喂养时的反应和进食后的恢复状况，进而全面评估早产儿经口喂养的安全性。该量表的Cronbach’s α系数为-0.81，具有良好的信度[18]。改进后的量表经单中心临床试验结果显示，总量表的Cronbach’s α系数为0.784，各公因子Cronbach’s α系数为0.579～0.807，信度较好。该量表的累计方差贡献率为56.78%，各条目因素负荷量为0.408～0.845，显示出良好的结构效度。同时，喂养良好组和喂养不良组的经口喂养能力的评分差异有统计学意义(P<0.01),显示其具备良好的区分度[20]。总体而言，该量表具有较好的信度、效度、反应度和区分度，能反映早产儿吸吮、吞咽功能及两者的协调能力。然而，国内对该量表的研究还处于初级阶段，仍然需要进行多中心对照试验和持续改进，以明确其在护理实践中的价值。

2.2.3 早产儿经口喂养准备评估量表 早产儿经口喂养准备评估量表(preterm infant oral feeding readiness assessment scale)由Fujinaga等[21]于2007年研制，并于2013年被周春兰等[22]翻译为中文版，护理实践中主要用于评估各胎龄段早产儿是否具备经口喂养的条件。该量表包括喂养时纠正胎龄(<32周、32～34周和>34周)、行为反应(是否处于觉醒状态、全身姿势和全身肌紧张程度)、口腔运动反射(唇型和舌型)、唇舌活动(觅食反射、吸吮反射、咬合反射和呕吐反射)及非营养性吸吮(舌头运动、舌包裹、下颌运动、吸吮力度、吸吮和暂停、维持吸吮/暂停的能力、维持清醒状态和压力征象)等5个主要类别，共18个条目。各条目得分0～2分，总分0～36分。总分≥30分时，提示可经口奶瓶喂养，<30分则提示不能经口奶瓶喂养。该评估量表的特异性和敏感性分别为0.756和0.8，重测信度为0.917，Cronbach’s α系数为0.817，Kappa系数>0.48[23]，表明其具有较高的特异性、敏感性和重测信度，可以较准确评估早产儿的吞咽功能，为安全经口喂养提供保障[24]。但该量表主观评价的条目较多，缺乏客观证据支持，最终结果可能存在较大的主观偏倚。因此，需要进行大样本试验以验证其有效性，尤其需要对进行主观判断的条目进行精确化、客观化，以减少人为的主观干扰。

2.2.4 早产儿非营养性吸吮能力评估量表 该量表英文版由Neiva等[25]于2008年研制，王玉梅等[26]翻译并经Delphi法多轮专家咨询后对其进行修订。改进后的评估量表包含颌的运动、吸吮强度、舌的运动，共12个条目，分为协调因素、非协调因素2个维度。通过密切观察来评估早产儿吸吮功能，总得分21～86分，评分越高表明早产儿吸吮功能越好。中文改进版评估量表的Cronbach’s α系数为0.896，重测信度为0.798，全体一致性内容效度指数为0.893，平均内容效度指数为0.973。12个条目的公共度均>0.4，各条目的因子载荷为0.572～0.909，具有良好的信度和效度[26]。该量表条目简洁、内容清晰，便于理解和操作，但目前临床应用不多，需进一步验证其科学性和适用性。

2.2.5 其他评估量表 (1)早产儿喂养评分量表。由Wellington等[27]于2015年创建，国内石云等[28]于2019年引入并修订。该量表适用于早产儿，包括早产儿准备程度和吸吮能力2个维度。早产儿准备程度根据早产儿的行为表现和饥饿反应进行评分，从清醒到哭闹，无饥饿反射到有饥饿反射评为1～7分。评分≥4分时，可以开始尝试给予奶瓶喂养。早产儿吸吮能力根据吸吮协调性、吸吮过程中是否漏液、每次吸吮次数及持续时间进行评分，分值1～5分，总分2～12分，分数越高表示喂养能力越好。该量表能细致、全面地反映早产儿的喂养准备能力和吸吮能力，但由于发表时间尚短，目前循证护理证据尚不足以评估其信度和效度。(2)早产儿喂养吞咽评估量表(the feeding and swallowing scale for premature infants,FSSPI)。由Moon等[29]于2017年研发，用于评估早产儿喂养和吞咽技能。本量表包括非营养性吸吮、营养性吸吮、吸吮模式、吸吮力、吸吮吞咽呼吸协调、吸吮节律性6个方面，共9个条目。根据早产儿吸吮表现进行各条目的评分(0～8分)，得分越高，说明进食和吞咽技能越差。单中心临床试验显示该量表的内部信度为0.963[29]，目前尚未被翻译和进行本地化修订。

3 小结

新生儿吸吮异常引起喂养困难，影响生长发育，及时评估新生儿、尤其是早产儿的吞咽功能，实施个性化喂养有利于改善营养状况和健康结局。目前临床可通过仪器设备和评估量表进行新生儿吸吮吞咽功能评估。其中可用于新生儿吞咽功能评估的量表较多，这些量表普遍具备内容简洁、操作简便、无侵入性、不影响护理操作等优点，适于临床广泛运用。根据新生儿的生长发育特点选择合适的评估工具，必要时结合仪器设备进行评估可提高准确性。将来可针对早产儿等特殊新生儿进一步验证各评估工具的有效性并规范操作流程，利于护理工作中根据新生儿的特点选择适宜的吸吮功能评估工具，以指导制定个性化喂养方式。