独活寄生汤合五苓散配合针灸治疗腰椎间盘突出症医案2则

陈素珍 张 娟

(1.江西省德兴市中医院内二科，江西 德兴 334200；2.江西省德兴市中医院针灸科，江西 德兴 334200)

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹证”范畴[1]，具有难根治、易反复发作的特点。病机主要为肝肾亏虚，气血精气损耗而致经脉失养，即“不荣则痛”；加之风寒湿邪趁虚而入，经脉壅滞，即“不通则痛”。腰为肾之府，凡由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，肾虚腰府失养均可引起腰痛。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。肾主骨，肝主筋。足少阴经属肾络膀胱，足太阳经属膀胱络肾，肾与膀胱相表里。笔者运用独活寄生汤合五苓散加减配合针灸治疗腰椎间盘突出症20例，效果均可。20例均为2019年1月—2020年12月江西省德兴市中医院收治的患者，其中男9例，女11例，年龄在34～85岁之间，病程最短5 d，最长20 d。20例患者均辨证为肝肾亏虚、寒湿凝滞。现举医案2则，以示效验，仅供参考。

1 典型医案

案1患者张某某，女，37岁，工人。初诊日期：2019年11月6日。主诉：腰痛2月。病史： 2019年9月无明显诱因出现腰部疼痛，转侧不利，体倦乏力，腰膝酸软，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，症状反复。曾予膏药贴敷、口服活血化瘀通络药等治疗，少效。听闻江西省德兴市中医院治疗腰腿痛效果好，故于2019年11月6日就诊。入院时症见：精神欠佳，痛苦面容，L4/L5、L5/S1椎体右侧压痛(+)，右侧环跳穴压痛明显，右下肢直腿抬高试验及加强试验阳性，肌力、肌张力正常，腱反射正常。纳差，寐欠安，大便干，小便调。舌质淡，脉沉细。既往体健。腰部CT示：L4～L5椎间盘向右后突出，腰椎退行性改变，腰椎间盘变性。入院中医诊断：腰痛，证型：肝肾亏虚、寒湿凝滞；西医诊断：腰椎间盘突出症。治法：补肾散寒，祛风除湿，温经通络。

治疗经过：入院后予独活寄生汤合五苓散加减口服： 独活15 g，白芍10 g， 川牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，当归10 g， 党参20 g， 杜仲10 g，泽泻15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，猪苓10 g，细辛4 g，淡附片10 g， 炙甘草6 g。3剂，均为颗粒剂，每日1剂，水冲服，分2次服。嘱清淡饮食，忌辛辣炙煿厚味。针刺取穴[2]：肾俞、腰眼、大肠俞、命门、腰阳关、环跳、秩边、阳陵泉、委中、阴陵泉、丰隆、昆仑、三阴交，均采用平补平泻，配合温针灸，每日1次，每次30 min。二者结合治疗1 d后，患者感腰腿酸痛明显缓解。继续治疗，共治疗5 d，患者腰腿痛基本消失，L4/L5、L5/S1椎体双侧压痛(-)，右环跳穴无压痛，右下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。11月11日患者要求出院。出院医嘱：独活寄生汤合五苓散加减7剂带回继续服用；清淡饮食，卧硬板床休息，纠正不正确的坐卧站姿，坚持腰背肌功能锻炼(飞燕点水训练、半桥训练、八段锦、五禽戏等)[3]；不适随诊。随访1年，未复发。

案2患者郑某某，男，63岁，农民。初诊日期：2020年2月19日。主诉：腰痛伴右下肢酸痛10 d。病史：2020年2月无明显诱因出现腰部疼痛，转侧不利，体倦乏力，腰膝酸软，右下肢酸麻，活动障碍，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧。曾在家中予膏药贴敷，每晚需服“芬必得”方能入睡。为进一步诊治，故于2020年2月19日就诊。入院时症见：精神欠佳，痛苦面容，L3/L4、L4/L5椎体双侧压痛(++)，右侧环跳穴压痛明显，右下肢直腿抬高试验及加强试验阳性，肌力、肌张力正常，腱反射正常。纳欠佳，寐欠安，二便调。舌质淡白，脉沉细。既往尚体健。腰部CT示： L3～L4、L4～L5椎间盘膨出，L5～S1椎间盘膨出并向右后突出，腰椎退行性改变。入院中医诊断：腰痛，证型：寒湿凝滞、肝肾亏虚；西医诊断：腰椎间盘突出症。治法：补肾散寒，祛风除湿，温经通络。

治疗经过：入院后予独活寄生汤合五苓散加减口服：独活15 g，白芍10 g， 川牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，当归10 g， 党参20 g， 杜仲10 g，泽泻15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g猪苓10 g，细辛4 g， 淡附片10 g， 炙甘草6 g。5剂，均为颗粒剂，每日1剂，水冲服，分2次服。嘱清淡饮食，忌辛辣炙煿厚味。针刺取穴：肾俞、腰眼、大肠俞、命门、腰阳关、环跳、秩边、阳陵泉、委中、阴陵泉、丰隆、昆仑、三阴交，均采用平补平泻法，配合温针灸，每日1次，每次30 min。二者结合治疗3 d后，患者感腰腿酸痛明显缓解。继续治疗，共治疗9 d，患者腰痛腿麻明显缓解，L3/L4、L4/L5椎体双侧压痛(+-)，双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。2月28日患者要求出院。出院医嘱：独活寄生汤合五苓散加减7剂带回继续服用；清淡饮食，卧硬板床休息，纠正不正确的坐卧站姿，坚持腰背肌功能锻炼(飞燕点水训练、半桥训练、八段锦、五禽戏等)；不适随诊。随访1年，未复发。

2 应用心得

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，具有难根治、易反复发作的特点。病机主要为肝肾亏虚，气血精气损耗而致经脉失养，即“不荣则痛”；加之风寒湿邪趁虚而入，经脉壅滞，即“不通则痛”。 肾主骨，肝主筋。足少阴经属肾络膀胱，足太阳经属膀胱络肾，肾与膀胱相表里。《备急千金要方》曰：“治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也”。五苓散为汉代张仲景《伤寒论》中利水消肿的经典方剂[4]。独活寄生汤合五苓散加减配合针灸共奏补肾散寒、祛风除湿、温经通络之功效，相得益彰。

独活寄生汤祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。其证乃因感受风寒湿邪，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致肝肾损伤，气血耗伤。独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪。秦艽祛风湿，舒筋络。桑寄生、杜仲、川牛膝补益肝肾而强壮筋骨。白芍养血和血，“酸甘化阴”，合甘草柔肝缓急，以助舒筋。党参、炙甘草健脾益气，气行湿化。淡附片补火助阳，散寒止痛。症见肢节强直，疼痛较剧者，可加桃仁、红花、地龙等；疼痛日久者，可加乌梢蛇、全蝎等；寒甚痛剧者，可加附片、川乌。现代药理研究[5]表明，独活寄生汤可以改善微循环，扩张毛细血管，消除神经根炎症、水肿；可以抗炎镇痛，抑制炎症的渗出；可以增强机体免疫调节功能，使过于亢进的免疫炎症得以缓解。邹凡华[6]运用独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症，总有效率达97.30%。林咏梅等[7]的研究为独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症提供了有力的证据。陈小军[8]运用独活寄生汤联合手法按摩可有效减轻炎症反应，改善患者疼痛,疗效显著。

五苓散利水渗湿、温阳化气。主治膀胱气化不利之蓄水证。泽泻甘淡，利水渗湿，直达肾与膀胱；猪苓淡渗利水渗湿，茯苓、白术健脾以化湿，桂枝温阳化气。本方主治病证虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利。膀胱气化实际是肾气的蒸化和固摄作用的延伸，二者在生理功能和病理变化方面密切相关。根据现代的药理报道分析五苓散主要通过调节血管通透性、血浆蛋白渗透压等起到利尿作用，进而促进人体内水、电解质代谢[9]，故通过五苓散能解除水肿及炎性渗出物对神经、血管的刺激、压迫，从而改善或解除腰腿疼痛症状[10]。

《素问·刺腰痛》根据经络学说，认为腰痛主要属于六经之病。肾俞、腰眼、委中为治腰痛的主穴，肾俞乃肾经经气转输之处，可补益肾气，灸之可祛湿散寒，腰眼梳理局部筋脉，通经止痛，委中通调足太阳经气，通络活血止痛。临床应用时，可随证加减，如寒湿重者加腰阳关、肾俞配命门、三阴交等[11]。针灸配合推拿治疗腰椎间盘突出症具有改善局部血运的良好效用[12]。

德兴地处山区，属亚热带季风性湿润气候，多雨多湿，冬春季寒湿较甚，腰椎间盘突出症为常见病、多发病。独活寄生汤合五苓散加减配合针灸联合治疗肝肾亏虚、寒湿凝滞型腰椎间盘突出症，相辅相成，缩短病程，减轻患者痛苦，改善生活质量，值得推广应用。