微动力负压敷料应用于造口回纳术后切口感染早期干预的护理体会

魏惠燕，胡宏鸯，王 达，徐邓勇，白炳君，王 瑛

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，保肛根治术是目前结直肠癌治疗的最佳方案之一[1]。吻合口瘘是结直肠癌保肛根治术后严重且常见的并发症[2]。临床上常在术中附加末端回肠预防性造口，以此来降低吻合口瘘的风险和严重程度[3]，但此方法需要后期二次手术行造口回纳。造口回纳术虽不复杂，但由于造口周围较长时间受肠内容物的浸渍，存在较多病原微生物，增加了术后切口感染的概率。据报道，造口回纳术后一期缝合切口感染率可达7.8%～25.0%，是术后最主要的并发症之一[4]。切口感染会给患者带来很多近期和远期并发症，并延长患者的住院时间，加重患者的经济负担。根据中国手术部位感染预防指南，预防性切口负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗能明显降低手术部位感染发生率[5]，但临床上常用的负压源都是墙式的，限制了患者早期下床活动，这与加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念有一定的冲突[6]。微动力负压技术的设计原理较以往的方法不同，是通过材质的膨胀将创面渗出液吸收，消除遏制切口创面愈合的不利因素，因此在促进切口创面快速愈合的同时，不会限制患者的活动。2019年4月至2020年3月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科对30例行造口回纳术患者在术后立即采用微动力负压敷料早期干预，患者切口愈合良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例，男19例，女11例；年龄21～81岁，平均(62.57±12.42)岁；体质量指数17.67～26.26 kg/m2，平均(22.52±2.39)kg/m2。造口手术方式：全麻腹腔镜辅助下，末端回肠造口28例，乙状结肠造口1例，横结肠造口1例。造口回纳距造口手术时间97～343 d，平均(169.1±59.6)d，肠造口回纳手术时长55～285 min，平均(90.0±40.9) min。3例患者有糖尿病史，口服降糖药且血糖控制良好。

1.2 治疗及转归

30例造口回纳患者在术前1 d进行抗感染、皮肤准备、肠道准备。手术缝合完毕后，当天即使用微动力负压敷料覆盖切口，每天随访，发现敷料饱和重新更换敷料。术后6 h对患者进行活动教育，同时给予营养支持，促进其快速康复。术后第3天，所有患者均去除微动力负压敷料，见切口对合完整，表皮移行无渗出，予5%聚维酮碘溶液消毒后覆盖无菌纱布或者无菌自粘敷贴。术后第7天切口换药，敷料干洁，术后第14～18天拆线，均Ⅰ期愈合，无感染、出血等并发症。术后1个月电话随访，切口均愈合正常。

2 护理

2.1 术后早期应用微动力负压敷料

患者造口回纳手术结束后，以聚丙烯缝线间断缝合皮肤，针距约1 cm；予5%聚维酮碘溶消毒切口及周围5 cm范围的皮肤，待干后在缝线两侧贴宽2 cm左右的薄型水胶体敷料保护皮肤；取10 cm×7 cm的微动力负压敷料1片，纵行对半裁剪，以切口为中心放置在切口上方，确保微动力负压敷料两侧边缘在水胶体敷料上；裁剪透明膜覆盖微动力负压敷料及水胶体敷料上，透明膜的粘贴面积大于水胶体敷料边缘1～2 cm，确保密封。这样创面局部形成一个相对封闭的环境，当微动力负压敷料吸收创面渗液后逐渐膨胀，贴膜逐渐被抬高，密闭空间越来越大，局部形成相对真空的状态，全程对创面及其深部软组织产生微动力负压吸引作用，达到创面渗液整体引流、被吸入敷料，无渗出液残留，组织逐渐消肿和促进局部血液循环的效果[7-8]。

2.2 术后随访及微动力负压敷料的更换

术后每天随访患者，查看切口情况，如发现微动力负压敷料饱和，立即更换。敷料饱和的检查方法：采用指压法查看敷料全部松软，或者有液体积聚在透明薄膜下时为敷料饱和，此时负压消失，临床作用失效，需更换敷料。在第1天随访中，1例患者敷料饱和，予5%聚维酮碘溶液消毒，待干后更换微动力负压敷料；其余患者未发现敷料饱和，持续负压形成中，未予更换。术后第3天床边随访患者，去除微动力负压敷料，见切口对合完整，周围组织水肿明显消退，表皮移行无渗出，予5%聚维酮碘溶液消毒切口后待干，改用无菌自粘敷贴覆盖切口。术后第7天切口换药，术后第14～18天拆线，患者切口均Ⅰ期愈合。

2.3 术后康复运动

术后早期活动不仅可降低下肢静脉血栓形成的风险，还可以促进肠道功能恢复，增强患者抵抗力。微动力负压通过敷料在密闭的环境下吸收切口渗液后使局部形成负压状态，不需要外接负压源，因此可在VSD治疗的同时，鼓励患者早期下床活动。在做好患者疼痛管理的前提下，术后6 h可以下床活动，并制订每日活动目标，术后第1天下床活动1～2 h，至出院时每天下床活动4～6 h[6]。活动方式：早期做床上运动，如绕踝骨运动、适当抬腿运动以及抬臀运动等；下床活动时，腹部切口先用腹带保护，再选取左右肘交替支撑上身、左右脚交替弯曲或双手共同支撑上身等方法缓慢起身下床[9]，减少腹部切口张力。结合患者的耐受力逐步增加运动量，患者均能配合并完成康复运动。

2.4 个性化营养支持

营养支持可以加强患者的全身机能，协同微动力负压敷料治疗共同促进切口愈合。术前执行营养评估。本组30例患者入院常规营养筛查，其中1例患者NRS 2002评分4分，存在营养风险，请营养科会诊，进一步采用主观整体营养状况评定法(Scored Patient-Generated Subjective Golbal Assessment，PG-SGA)[10]进行评估，评分10分，存在营养不良需进一步干预，结合患者胃肠功能以及进食意愿等情况综合评估，采用饮食结合口服营养补充的营养干预策略；其余29例患者入院NRS 2002评分均<3分，结合基础疾病情况予以相应的治疗膳食。术后遵医嘱给予肠外营养支持，肛门排气后，鼓励患者尽快恢复经口进食，起初为少量流质，并根据患者耐受情况逐步改为半流质。对于潜在营养不良的患者，请营养科会诊，在患者早期进食过程中给予适量的口服营养制剂，以达到目标摄入量。1例患者术后发生肠梗阻，再次请营养科会诊，行PG-SGA评估，存在营养不良，前期全肠外营养支持，再次行横结肠造口后，根据患者胃肠功能恢复情况，增加口服营养支持同时逐步减少肠外营养支持部分，直至过渡至正常半流饮食。

3 小结

微动力负压引流技术在使用过程中可使创面处于与VSD类似的负压状态，从而起到改善创面血液循环、消肿、促进上皮细胞或肉芽生长等作用。造口回纳术后主要护理目标是促进患者快速康复，其中的难点是预防切口感染。护理重点在于：术后早期采取微动力负压技术预防切口感染，每日做好切口随访并及时更换微动力负压敷料，同时做好活动教育以及营养支持措施等。