免疫检查点抑制剂治疗晚期肺癌后出现免疫相关性1型糖尿病的护理体会

郑妙芬，羊炜霞，姚亚克

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

免疫检查点是指免疫细胞在维持免疫耐受过程中为调节和控制免疫应答的持久性而具有的一系列抑制通路，肿瘤细胞可以通过激活免疫检查点通路抑制抗肿瘤免疫应答[1]。继放疗、化疗、靶向治疗后，以程序性细胞死亡蛋白1(programmed death-1,PD-1)及其配体(programmed death-ligand 1，PD-L1)免疫检查点抑制剂(immuno-checkpoint inhibitors, ICIs)为主的免疫治疗，使晚期肺癌患者得到更多的生存获益。ICIs可抑制负性免疫反应调控，从而使针对癌细胞的免疫反应得以实现[2]。目前，ICIs主要分为两类，一类是靶向PD-1及其配体PD-L1的抗体，另一类是靶向细胞毒T淋巴细胞抗原的抗体。但免疫治疗同时也存在许多困境，尤其是免疫相关不良反应(immune-related adverse events，irAEs)不可避免，有时甚至是难治性及致死性的[3]。2020年11月至2021年2月，浙江大学医学院附属第一医院消化内科连续收治2例接受PD-1和PD-L1抑制剂治疗后出现1型糖尿病的患者，经治疗与护理，患者病情稳定出院，现报告如下。

1 临床资料

病例1：男，65岁，无糖尿病及糖尿病家族史。2020年6月于浙江大学医学院附属第一医院确诊为鳞癌，接受4次白蛋白紫杉醇+卡铂化疗联合信迪利单抗免疫治疗后，接受信迪利单抗免疫维持治疗3次，最后一次免疫治疗时间为2020年11月9日。既往入院治疗及出院后定期监测中，血糖均正常。2020年11月15日，患者感乏力、纳差，伴口干、四肢末端麻木不适，于11月19日至该院就诊后收住入院。入院时手指末梢血糖30.0 mmol/L，完善相关检查后经内分泌专科会诊，诊断为暴发性1型糖尿病(免疫相关性)，糖尿病酮症酸中毒。患者接受糖尿病饮食和胰岛素治疗后，空腹及三餐后血糖在正常范围内出院。出院后患者需终身使用胰岛素治疗，停止使用免疫药物。随访半年，患者血糖基本稳定，HbA1c在4.2%～6.2%之间。

病例2：男，72岁，无糖尿病及糖尿病家族史。2020年8月于浙江大学医学院附属第一医院确诊为小细胞肺癌，接受4次依托泊苷+卡铂化疗联合阿替利珠单抗免疫治疗后，接受阿替利珠单抗免疫维持治疗3次。既往入院治疗及出院后定期监测时，血糖均正常。于2021年2月18日为行第4次阿替利珠单抗免疫维持治疗收住入院，入院时手指末梢血糖26.8 mmol/L，复测血糖32.5 mmol/L。完善相关检查后经内分泌专科会诊，诊断为暴发性1型糖尿病(免疫相关性) 糖尿病周围神经病变。患者在接受糖尿病饮食和胰岛素治疗下，空腹和三餐后血糖在正常范围内出院。出院后患者需终身使用胰岛素治疗，停止使用免疫药物。随访半年，患者空腹及餐后血糖控制在正常范围内，无低血糖反应发生，HbA1c在4.2%～6.2%之间。

2 护理

2.1 血糖管理

患者在接受免疫检查点抑制剂+化疗药物治疗期间，常规进行每周2次肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质及血常规测定，但在结束化疗接受免疫检查点抑制剂单药维持治疗期间，患者由于不适感减轻，多自行降低血糖监测频率，未遵医嘱进行常规血糖监测。本组2例患者入院时常规进行随机血糖筛查，在使用免疫检查点抑制剂前、使用后及出院当日，对患者进行1次以上空腹或随机血糖测定。同时，加强对患者出院后的血糖管理宣教，嘱患者出院后仍需监测血糖至少每周2次，可以在餐后2 h、空腹和随机时间交替测量；发放血糖登记本，上有血糖控制范围，如患者出现乏力、口干、多饮、多尿等症状，需立即进行血糖测定，如空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后、随机血糖>11.1 mmol/L，立即就诊。本组2例患者住院期间经胰岛素、调节酸碱平衡等治疗，患者血糖调节至目标范围后出院。出院后1个月内，责任护士每周对患者进行电话随访，第2个月起，每月随访，随访半年时，患者已自备血糖仪，血糖自我监测情况转好，空腹血糖及餐后血糖均控制在目标范围内，无明显乏力、口干、纳差情况。患者遵医嘱在呼吸内科及内分泌科门诊规律随诊。

2.2 饮食管理

加强免疫检查点抑制剂治疗患者的饮食管理。护士在患者入院时即发放饮食宣教单，嘱患者进食高热量、高蛋白食物的同时，避免摄入过多的高糖、高油食物，如糖果、巧克力、油条等；水果摄入要适量，注意饮食品种多样化，食物搭配营养均衡，可以馄饨、面条、蛋羹、牛奶等食物交替，少量多餐，避免单一品种。当患者空腹血糖≥6.1 mmol/L 或餐后、随机血糖>11.1 mmol/L时，联合内分泌专科诊治，并制订糖尿病食谱，嘱患者以谷类食物为主，膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～65%，控制添加糖的摄入；定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配；摄入蛋白质的选择以优质动物蛋白为主；提高膳食纤维的摄入，如豆类、富含纤维的谷物类(每份物≥5 g纤维)、水果、 蔬菜和全谷物食物；教会患者使用“手掌法则”确定每日所需食物量[4]。本组2例患者遵医嘱规范使用胰岛素治疗，按照糖尿病饮食治疗原则进餐，出院1个月后复查，体质量均无下降。

2.3 运动管理

本组2例均为老年患者，没有运动习惯，因此，为患者制订运动处方，通过力量训练、有氧耐力训练等增加患者的活动量。指导患者通过深蹲、连续在椅子上坐下-站立进行下肢运动锻炼，通过练习上肢抓握、提拉、曲臂等动作进行上肢运动锻炼，也可以通过爬楼梯、步行、进行日常家务劳动等增加活动量[5]。嘱患者选择自己喜爱的运动方式和较为方便的时间，避免寒冷或酷暑时间户外运动，避免独自运动；运动时穿着合适的鞋子，防止跌倒等意外伤害；运动过程中，有气急等不适立即停止；有条件者，可以带上运动手表，或者开启微信计步，监测运动心率；每日运动时间在半小时左右，养成运动的习惯。患者住院期间，责任护士每日记录患者运动方式、运动时间及运动期间有无不适，并告知低血糖的表现及处理方法。护士在第2次随访中了解到，2例患者在出院后都养成了运动习惯，其中1例以步行为主，每日早晚散步半小时，1例患者以家务为主，每日洗碗、扫地等家务活动时间>1 h，运动时2例患者均随身携带糖果，预防低血糖。

2.4 健康教育

指导患者在日常活动时随身携带治疗卡片，卡片上注明正在接受的免疫治疗类型、潜在的irAEs及主管医生的联系方式。本组2例患者在外出时均携带治疗卡片。1例糖尿病酮症酸中毒患者，在感到乏力、口干、四肢末端麻木4 d后才至医院就诊，患者认为这是药物不良反应。护士告知患者，免疫检查点抑制剂可能会引起血糖升高，如出现乏力、消瘦、胸闷等不适，不可自行判断为化疗的不良反应，要引起重视，并进行相关指标监测，及时就诊或联系主管医生进行治疗；irAEs也可出现在免疫检查点抑制剂治疗结束后，在治疗结束后1年内密切监测血糖。患者表示了解，并会遵护嘱执行。

3 小结

irAEs是免疫治疗的一大难题，而控制严重不良反应的关键在于早期预防、积极监控、早期诊断。本文回顾2例免疫检查点抑制剂治疗晚期肺癌后出现免疫相关性1型糖尿病的案例，其护理重点为：制订相关护理策略，对患者进行血糖监测、建立患者血糖登记本；制订饮食宣教单，进行健康饮食指导；制订运动处方，进行运动指导、电话随访等；加强对患者的健康宣教。经对症治疗及护理，患者病情稳定出院。