整合照护模式在社区衰弱老年人群中的应用进展

2022-12-31肖恒怡

护理与康复 2022年7期

段迎，肖恒怡

1.四川大学华西护理学院，四川成都 610041；2.四川大学华西医院老年医学中心，四川成都 610041

全球人口老龄化将导致老年人多病共存和衰弱的发生率增加。衰弱是指老年人生理储备下降导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的状态或综合征[1]。研究表明，衰弱能预测老年人不良的结果，包括跌倒、住院、残疾、死亡等[2]。衰弱的老年人常患有多种慢性疾病，有复杂的医疗和护理需求，需要大量专业人员共同参与护理过程[3]。然而，由于不同专业照护提供者之间缺乏沟通，患者容易受到被动、分散、低效和无效的护理，从而导致用药错误、无效治疗、重复检验、较高的医疗费用、相互矛盾的医疗建议，进而产生不良后果，给患者和家庭带来了较大的困惑和压力[4-5]。此外，大多数衰弱的老年人更倾向于居家和社区养老，这使初级卫生保健系统面临更大的挑战[6]。传统单一专科疾病的护理模式不再适合患有多病共存和衰弱老年人的全面需求，需要采取综合和更积极主动的初级保健方法来预防失能[3,7]。越来越多的人提倡将整合照护作为改善社区居住的衰弱老年人护理质量和健康结局的一种方法，其具有协调和连续的特点，能更好地适应初级卫生保健模式的转变，实现满足社区衰弱老年人的健康护理需求、改善生活质量的目标[8-9]。本文对国外针对衰弱老年人的整合照护模式进行综述，以期给专业人员在初级保健服务中为社区老年人提供高质量的护理提供实践思路。

1 整合照护的起源

“整合照护”的理念起源于美国，是伴随着人口老龄化、疾病谱转变、老年人健康与社会需求复杂化、服务机构服务供给能力不足、医疗服务费用高昂等一系列问题导致社会迫切需要改变健康服务模式而产生的。随后，20世纪90年代在北美、欧洲和西方等其他国家得到了快速发展。“整合照护”的出现得到了各行各业的关注，并分别从不同的角度对概念进行阐述，因而呈现多元化的特点。WHO将“整合照护”定义为由两个或多个沟通良好、相互合作的服务提供者在部门内或跨部门(如医疗机构、社会照护机构、社区)提供协调、主动、以人为本的多学科护理[8]。

2 国外整合照护模式

整合照护模式是在慢性病护理模式的基础上发展起来的,是一种整合社区社会护理和医疗保健的服务模式，其关键组成部分包括患者赋权、多学科团队参与的决策支持、临床信息系统(如基于网络的老年评估工具)和护理过程的协调[10]。

2.1 美国整合照护模式

老年人全面健康护理计划(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)成立于20世纪70年代，是一种短期医疗与长期照护相结合的照护模式。PACE设立成人日间健康中心，即老年科门诊，只对55岁以上的社区衰弱老年人开放[11-12]。该中心由多学科团队提供初级和专科医疗护理、康复、持续临床监测、个案管理,使老年人获得社会一站式服务。衰弱老年人可以在医院、家庭或从其他社区提供者那里接受服务[13]。PACE在改善护理效率和患者满意度方面取得了一定的成效,主要体现在以下几个方面：参加PACE的人进医院治疗和入住疗养院的数量显著下降；医疗成本有所降低；老年人健康状况和生活质量满意度更高[14]。PACE服务形式灵活多样，服务人群规模相对较小，更好地兼顾了老年人多种健康和社会需求，减轻了家庭照顾者负担。但PACE实施成本较高，此外,部分人群由于不愿放弃自己的私人医生，而不愿加入PACE[12]。PACE是最早应用于社区衰弱人群的整合照护模式之一，其兼顾了将初级护理、急性期护理以及长期护理相结合的特点，满足了具有复杂医疗和社会护理需求的衰弱老年人，为护理照护质量改进提供了参考。

2.2 加拿大整合照护模式

2.2.1老年人整合服务系统(système de sions intégrés pour personnesgeés，SIPA)

SIPA是以衰弱老年人为中心的社区初级保健系统，通过识别有风险的老年人，并在综合评估后将其登记到该系统中。SIPA由卫生和社会服务提供者、私人医生组成的多学科小组负责，服务内容包括初级和专科医疗、住院、开具处方药、康复、预防、社会服务、技术援助和长期护理[15]。SIPA强调快速应答、社区干预、基于证据的老年治疗技术和消费者自主选择，尽量减少功能衰退，减少不适当的机构入住和尽可能长时间地独立生活。该模式确保所有专业人员和机构的全面护理、综合服务和护理的连续性，节约了照护时间，改善了患者的健康结果，如死亡率、急诊就诊率以及养老机构住院率下降，但患者在社区支出的费用有所增加[16]。SIPA是卫生和社会服务一体化的管理系统，通过服务提供者之间的联系与协调，以快速、灵活的方式及时满足了社区衰弱老年人的需求，减轻了家属的照护负担。

2.2.2维持自主的整合服务研究计划(program of research to integrate the services for the maintenance of autonomy，PRISMA)

PRISMA是一种创新的协调整合服务模式，主要成分包括：决策者和管理人员之间的协调；单一入口；个案管理程序；个性化服务计划；基于客户功能自主的单一评估工具(该工具必须能评估客户在家中或机构中的需要，必须考虑客户的残疾、资源和障碍)；用于监测客户机构与临床医生之间通信的计算机化临床图表[17]。PRISMA主要针对65岁以上、中重度功能障碍并能居家照护、需要更多医疗保健和社会服务的人群。研究显示，PRISMA能改善老年人的功能，降低入住养老机构的比例、照顾者负担以及首次就诊或出院后再次急诊就诊的风险，提高患者满意度[18]。机构间的协调是PRISMA的核心。与SIPA不同的是，PRISMA中组织的部分自主权转移到了整合结构中，更体现了整合照护模式的整合功能。PRISMA强调组织机构中的伙伴合作关系，在提供以客户为中心的服务时，需要各级组织的共同协作来实现，因而增加了工作量。

2.3 荷兰整合照护模式

2008年，荷兰卫生、福利等部门共同合作启动了国家老年人护理方案(the national care for the elderly programme, NCEP)[19]。由该创新项目开发的整合照护模式包括Walcheren整合照护模式(Walcheren integrated care model，WICN),CareWell保健计划，Utrecht积极护理模式(Utrecht-care，U-CARE)，Utrecht初级保健积极衰弱干预试验(Utrecht primary care PROactive frailty intervention trial，U-PROFIT)，预防护理(prevention of care，PoC)模式等。

2.3.1WICN

2010年，WICN在荷兰的Walcheren地区开展。WICN利用全科医生主导的单一入口，通过主动筛查、综合需求评估、个案管理、多学科小组会议、护理计划和协议、共享信息系统、任务专业化和授权来解决衰弱老年人的护理问题[20]。WICN的主要特点是全面、短效。然而研究显示， WICN在短期内改善衰弱老年人的健康效果和成本方面证据有限，但对生活质量有部分影响[21-22]。WICN通过全科医生与老年人合作，保证了护理服务的一致性与协调性；以预防为主，减少独立生活的衰弱老年人在身体、心理和/或社会领域出现重症问题的风险。

2.3.2CareWell保健计划

CareWell保健计划由NCEP发展而来，包括四个关键要素：全科医生主导的多学科团队工作，积极主动的护理计划，病例管理，药物审查。参与该计划的对象为70岁以上的衰弱老年人。Ruikes等[23-24]的研究发现，干预1年后衰弱老年人的日常生活功能、生活质量、心理社会功能、入院率、成本效益等没有差别。CareWell保健计划主要目的是防止社区衰弱老年人功能衰退，提高生活质量，减少或推迟住院和进入养老机构。CareWell保健计划侧重于专业人员在老年人初级保健方面的广泛合作，有助于跨学科的咨询和沟通，体现了照护的整体性和连续性。

2.3.3U-CARE和U-PROFIT

Bleijenberg等[25]基于慢性病护理模式发展了积极护理模式U-CARE，该模式主要是保护60岁以上独立生活在社区的衰弱老年人的身体功能和生活质量。U-PROFIT是在定期风险识别与监测系统和U-CARE联合的基础上进行的，干预的主要成分与U-CARE相似[26]。U-CARE和U-PROFIT都是以护士为主导，与全科医生及其他初级保健提供者密切合作，为有复杂护理需求的衰弱老年人提供护理。这两种模式主要包括衰弱筛查、老年综合评估、跨学科制订基于循证的护理计划。护士在U-PROFIT模式中通过监督、指导、教育和回访发挥了更加积极、主动的作用[27]。在U-CARE和U-PROFIT中，护士有较多的时间与衰弱的老年人保持密切的关系，能够评估其医疗和非医疗需要，因此更容易被老年人接受。

2.3.4PoC模式

荷兰护理学者Metzelthin等[7]在干预社区衰弱老年人失能的有效成分的基础上发展了PoC模式，包括6个步骤：衰弱的筛查，评估，分析和制订初步治疗计划，治疗计划达成协议，执行治疗计划，评价和跟踪。该方法的核心原则是跨学科合作、量身定做的护理、自我管理支持和注重有意义的活动。该模式由护士主导，侧重于预防残疾和功能衰退。Metzelthin等对PoC模式进行了实践过程评估，结果显示医疗保健专业人员和衰弱老年人对PoC模式感到满意，其认为该模式在实施过程中增加了对风险因素预防的关注。

3 整合照护模式分析与启示

3.1 国外整合照护模式分析

欧盟资助的“积极健康老龄化欧洲创新”项目建议，社区衰弱老年人综合护理模式应包括以下几个方面：社区的单一入口——一般是初级保健；在所有护理环境中使用简易的衰弱筛查工具；全面评估和制订个性化护理计划——包括照顾者；由跨学科团队在医院和社区进行量身定制的干预措施；个案管理和整个提供者的支助协调；有效管理护理团队和护理环境之间的过渡；共享电子信息工具和技术支持的护理解决方案；明确服务资格和护理流程的政策和程序[28]。尽管上述几个模式的组成部分不同，但都强调了积极主动的形式，对预防、保护、延缓社区衰弱老年人的身体功能起到了一定的作用，并通过识别未满足的需求，及时给予支持和帮助，提高了老年人及家属的满意度。然而，由于这几种模式的干预时间为1～2年，其有效性和成本效益并没有发生明显的变化[19]。因而需要更大规模和更长时间的研究来评估其有效性。此外，这些模式均采用了复杂的干预措施，对干预效果的评价存在较大的挑战。而在随机对照试验中，结局指标更多反应在群体层面而不是个人层面上。因此，在日常临床实践中要重视“现实生活”评价，以及定性研究，才能更好地反映干预方案的真正效益。

3.2 启示

3.2.1对护理执业发展的启示

为满足社区衰弱或多病共存老年人健康和社会的复杂需求，从以疾病为导向向以人为中心的整合照护方式转变时，护士在社区的作用变得更加突出，主要体现在护理协调和个案管理[29]。但是获得适当的技能和能力来履行作为中心护理协调员和个案管理的角色对于整合照护模式的有效运作至关重要。高级实践护士可以有效地承担这一角色，其在履行领导力、专业自主性和多学科团队中发挥了关键的作用[30]。整合照护作为管理衰弱老年人的一种有效服务模式，对护士来说即是机遇，也是挑战。在初级卫生保健中，护士应不断提升专业能力和研究能力，将先进的护理实践技能和理念融入到跨专业团队中，并在个案管理、护理协调、疾病预防和健康促进中发挥主导和协调作用，提高护理质量和改善患者健康结局。

3.2.2对我国社区卫生保健服务的启示

我国公立医院提供了大部分门诊和住院服务，门诊一般不需要转诊。初级保健设施(如城市的社区卫生服务中心、农村的乡镇卫生站和乡村诊所)面临合格保健人员短缺的问题，公众不信任其保健质量[31]。随着我国老龄化进程的加快，2016年，深圳罗湖采取以人为本的整合照护模式建立了整合服务提供网，扩大了社区家庭医生服务，取得了一定的效果，但仍然处于早期阶段[32]。因此，我国在借鉴国外成功整合照护模式的基础上,应加快推进适合我国国情的初级卫生保健体系改革，建立高效、协调的服务模式；加大社区卫生专业人才的培养，完善康复师、营养师、物理治疗师等专业人才的社区纳入，注重多学科团队的建立与合作。