基于ICF通用组合对下咽癌食管侵犯手术患者的护理经验总结

2022-12-31汪璐璐张标新

护理与康复 2022年5期

方俊，汪璐璐，汪婷，张标新

安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230022

下咽癌是头颈外科较常见的恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的3%～5%[1]。因其发生部位隐蔽，且侵犯性、扩散性较强，当累及颈段食管时多属晚期，是头颈部预后较差的恶性肿瘤之一，患者5年生存率约为30%～45%[2]。鉴于下咽癌患者病情的严重性及手术的复杂性，对患者采用准确、有效的功能评估和干预系统，是改善患者预后的关键。国际功能、残疾与健康分类(international classification of functioning，disability and health，ICF)是基于生物-心理-社会新的医学理论模式，作为综合分析身体、心理、社会和环境因素的系统性工具，可为临床评估健康状态提供新的理论框架[3]。ICF研究中心于2013年开发了ICF通用组合，用7个条目(包括能量和驱力、情感、痛觉、进行日常事务、步行、到处移动、有报酬的工作)描述普通人群及临床学科共性的基本功能问题，可评价各种疾病患者的功能变化情况且其结构效度良好，目前广泛应用于临床[4-5]。2019年1月至2020年6月安徽医科大学第一附属医院共收治下咽癌侵犯食管患者7例，基于ICF通用组合对患者实施多学科综合护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组7例患者，男6例,女1例；年龄51～66岁，平均(61.14±6.96)岁；均为T4期下咽癌患者，其中梨状窝癌4例、下咽后壁癌2例、环状软骨后癌1例。术前患者均未进行放化疗，术后病理均显示为下咽鳞状细胞癌。

1.2 治疗及转归

完善各项术前准备后，所有患者均在全身麻醉下行全喉全下咽全食管切除+胃代食管+气管造瘘+颈淋巴结清扫术，在气管切开后经气管插管，将肿瘤切除，不开胸行全食管剥脱，胃体经食管床上提至颈部做胃咽吻合术。术后患者清醒后拔除气管插管，改为气管套管，转ICU观察病情。遵医嘱加强抗感染，予抑酸护胃、营养支持及维持内环境稳定等对症治疗。术后3～5 d待患者生命体征平稳后转回耳鼻咽喉头颈外科病房，继续予抗感染、止痛、止血、营养支持、补液、抑酸、化痰等治疗。经过治疗与护理，所有患者术后第25～35 d拆除各切口缝线，切口愈合佳，带气管切开套管和鼻肠管出院。出院后7 d左右复诊时拔除鼻肠管，经口进食。随访1～3个月，7例患者均未出现咽瘘、气胸、切口感染等并发症。

2 护理

2.1 营养支持

由于胃代食管手术改变了患者的饮食通道和饮食结构，术后短期的胃肠外静脉营养支持较为重要。研究发现患者在食管切除术后常并发自发性胆汁反流，同时因食物进入小肠较快，食物和胆汁由于混合不匀而影响食物的消化吸收，因此患者进行鼻饲饮食需要适应过程[6]。由责任护士与营养科联系，根据患者情况共同制定饮食方案。在患者胃肠功能尚未恢复前，使用0.9%NaCl注射液100 mL肠内慢速滴注，肛门排气后改用肠内营养混悬液(能全力)、肉汤、米汤、菜汤、牛奶等鼻饲。肠内营养保持“三度”，即浓度由低到高，速度从40～60 mL/h开始，温度调至38～40℃，容量由少到多，逐步增加鼻饲总量为200 mL/次。鼻饲时及鼻饲后1 h给予半卧位，防止食物反流污染吻合口或造成吸入性肺炎。静脉营养补充白蛋白10～20 g/d。本组有2例患者白蛋白最低至33 g/L，总蛋白最低至50 g/L，经治疗及护理后均升至正常水平。

2.2 气管造瘘护理

持续气道湿化，造瘘口覆盖1层湿纱布，保持呼吸道湿润和防止异物吸入；0.9%NaCl注射液2 mL+布地奈德4 mL 2次/d雾化吸入，起到湿化气道和稀释痰液的作用。密切观察患者呼吸音情况，按需进行吸痰，痰液粘稠者，可增加1次睡前雾化吸入，或向气管造瘘口内滴入1～2 mL 0.9%NaCl注射液，2～4次/d，遵医嘱静脉使用化痰药物，每日协助患者翻身、扣背，鼓励患者自主咳痰、下床活动；每日用0.9%NaCl注射液棉球擦拭气管造瘘口皮肤，75%乙醇棉球清洁消毒切口周围皮肤，气管套管每天清洗消毒2～3次。维持病室内湿度达60%，空气干燥时使用空气加湿器。本组患者住院期间均未发生气管套管阻塞、气管切口感染等并发症。

2.3 颈肩功能锻炼

由于颈淋巴清扫术切除了与头颈部淋巴引流相关的淋巴管、淋巴结、肌肉、血管及神经等，同时切口敷料加压包扎，患者术后可出现面颈部及上肢肿胀、肩臂活动受限等而影响日常活动。通过与康复科联系制定适时、个体化的康复锻炼计划，在康复师与主管医生的指导下由经过专门培训的护士进行早期干预。保护性功能锻炼：包括患侧五指做屈伸、握拳及屈腕活动，患侧手臂做旋腕运动及屈肘运动，健侧手扶助患侧手摸到对侧肩及同侧耳，患侧手臂越过头顶摸到对侧耳，梳头、耸肩运动等；运动功能锻炼：肩关节做前举、后伸、侧举、内收、内旋和外转等运动，颈部做前屈、后仰、左右侧弯、左右旋转等运动，臂部做屈肘、抬举、爬墙、绕头、划臂等运动；肌力增强锻炼：包括肩臂抬高、扩胸伸展、提举重物等。各项锻炼由被动到主动，各阶段循序渐进，每次训练时间以患者能耐受为宜。同时增加理疗、按摩、针刺等，配合维生素B1、B12和谷维素等药物，可减轻局部症状；早期取半坐或坐位，利于静脉及淋巴回流。本组7例患者住院期间面颈部和上肢肿胀逐渐消退，均未发生颈肩功能障碍。

2.4 沟通指导与语音重建护理

患者因全喉切除不能进行言语交流，为患者准备写字板；告知患者术后3个月可使用人工喉、电子喉等设备帮助发音；科室举办无喉发音学习班，请无喉发音老师进行培训授课。此外，由于手术影响患者的发音、呼吸、吞咽等功能，导致患者出现焦虑、恐惧、紧张等情绪障碍[7-8]。因此教会患者放松训练方法如深呼吸、渐进性肌肉松弛法、音乐疗法等；加强与患者的非语言交流如肢体语言、书面交流、手势等。本组患者住院期间通过写字板或手势进行沟通，出院时添加无喉发音微信群，按时参加无喉发音学习班，7例患者诉焦虑、恐惧等负性情绪有较大程度缓解。

2.5 步行和移动功能

长期卧床及营养不良易致患者出现肌肉萎缩、四肢无力及下肢深静脉血栓，因此卧床期间指导患者进行下肢肌力和关节活动度锻炼，在体力耐受的情况下鼓励患者生活尽可能自理[9]。护士评估患者步行及移动时潜在的风险因素，指导患者及家属应对风险因素并做好管路护理；患者步行或移动时给予帮助，指导患者下床三步曲以及可在无头晕等不适主诉时，在护士或家属陪同下行走。此外，患者活动时可能存在疼痛，护士根据数字疼痛评分法(Numerical Rating Scale，NRS)对患者进行疼痛评估及干预，NRS评分<4分时由护士采取转移注意力、放松训练等非药物镇痛方法，当患者NRS评分4～6分(中度疼痛)和>7分(重度疼痛)时报告医生，遵医嘱合理使用止痛药，协助医生进行三阶梯药物镇痛。本组患者术后第5天可床边活动，术后第6天协助下床走动，住院期间均未发生坠床、跌倒、管道滑脱等不良事件，疼痛逐渐减轻，直至无痛。