无空间椎动脉压迫性面肌痉挛患者行短架桥式微血管减压术的围手术期护理

邹 欣，王 芳

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是由于面神经区脑干的区域受到血管压迫引起的患者面部非自主的阵挛性抽搐[1]，严重影响患者的日常生活和外部形象，导致自卑和焦虑情绪。责任血管中以小脑前下动脉和小脑后下动脉较为常见，椎动脉压迫占15.96%～25.58%[2-3]，其中无空间椎动脉压迫性面肌痉挛占比3.82%～6.12%[4]。无空间椎动脉压迫性面肌痉挛患者，需要在舌咽神经上方和面神经压迫处的下方，椎动脉与脑干间放置Teflon棉进行短架桥式微血管减压(microvascular decompression，MVD)，以终止抽搐的发生[4-6]。此外，由于椎动脉与后组颅神经关系密切，后颅窝往往较为狭小，操作空间极其有限，手术难度大、风险高，术后易发生颅内出血、听力下降、面瘫、吞咽障碍等并发症，延迟治愈的发生率高于非椎动脉压迫的患者[7-9]。因此，做好无空间椎动脉压迫性面肌痉挛患者围手术期的护理至关重要。2018年8月至2020年8月，南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科对17例无空间椎动脉压迫性面肌痉挛患者实施了MVD手术，经过治疗和护理，患者病情稳定，顺利出院，现将护理经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组17例患者，女6例、男11例；平均年龄(54.18±9.46)岁；左侧面肌痉挛12例，右侧面肌痉挛5例；平均病程(5.17±5.38)年；平均后颅窝夹角(38.06±5.20)°；双侧椎动脉共同压迫6例，单侧椎动脉压迫11例；既往有糖尿病病史患者2例。

1.2 治疗与转归

本组患者术前均行磁共振时间飞跃法断层扫描检查，完善术前准备后，在全身麻醉下行MVD术。术后并发颅内出血2例、听力下降1例、面瘫4例、吞咽障碍2例、延迟治愈3例。遵医嘱使用佩尔地平等控制血压，20%甘露醇、呋塞米降低颅内压，头孢呋辛钠、万古霉素预防感染，甲钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠营养神经治疗。与康复科等科室合作，对患者进行康复训练。16例患者出院时GCS评分15分，肌力5级；1例患者出院时GCS评分11分，肌力3级。2例颅内出血患者出院时情况较前好转；1例听力下降患者出院时听力较前有所好转；4例面瘫患者出院时面瘫为Ⅱ～Ⅲ级；2例吞咽障碍患者出院时洼田饮水试验2级；3例延迟治愈患者分别在术后2个月、3个月和6个月面部痉挛现象消失，停止抽搐。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1评估听力

术后颅神经损伤中较常见的是听神经损伤，为明确术前和术后听力的情况，术前行纯音听阈检查，即测试受检耳对不同频率的纯音能听到的最轻声音，其能准确判断听力情况，听阈值<25 dB属于正常。本组17例患者术前纯音听阈检查均正常。

2.1.2血压管理

血压波动与术后出血密切相关[10]。入院后需详细询问患者有无高血压及缺血性脑卒中病史，近期有无口服阿司匹林等特殊用药史。本组2例患者既往口服硝苯地平控释片30 mg每天1次，予以继续用药，为患者监测血压每天2次。17例患者术前血压波动在128～145/74～87 mmHg，其中1例患者入院前曾口服复方利血平，遵医嘱予以停药7 d，期间心内科会诊并更换为硝苯地平缓释片30 mg每天2次，术前血压波动在138～145/70～89 mmHg。住院期间向患者强调规律服药的重要性，予以低盐饮食，告知患者戒烟、戒酒，保证患者情绪稳定，避免血压波动。

2.1.3血糖管理

手术应激可能导致血糖控制不佳，出现感染等并发症，从而延长患者的住院时间，增加治疗费用等，故合理控制血糖再行手术较为安全。本组17例患者入院后均监测血糖，其中2例患者既往有糖尿病，予饮食指导、活动指导、口服降糖药、监测血糖。患者手术前空腹血糖4.8～6.1 mmol/L，餐后血糖9.6～10.8 mmol/L。

2.2 术后护理

2.2.1警惕顽固性眩晕和颅内出血

无空间椎动脉压迫性面肌痉挛患者手术空间狭小，MVD手术过程不可避免会触碰到椎动脉，诱发眩晕、恶心呕吐、颅内出血。术后24～48 h是颅内出血的高峰期，患者剧烈呕吐导致颅内压和血压骤然增高，增加了颅内出血风险[11]。遵医嘱术后心电监护24～48 h，术后4 h、24 h进行常规头颅CT检查，严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔、肌力，麻醉清醒后观察有无烦躁、顶枕颞部疼痛、恶心、呕吐等情况。一旦患者出现上述异常表现，应警惕颅内出血的发生。本组4例患者术后主诉眩晕、畏光，睁眼时加剧，术后4 h内呕吐6次，遵医嘱急查头颅CT，其中2例提示颅内出血，暂时予以保守治疗，严密观察病情，每15～30 min测量一次血压。2 h后患者收缩压和(或)舒张压均较术前升高25～40 mmHg，遵医嘱静脉滴注盐酸昂丹司琼、泮托拉唑钠，静脉泵入佩尔地平0.2～1.2 μg/(kg·min)控制血压。术后24 h后，此2例患者血压维持在105～125/65～80 mmHg，逐步停用静脉泵注降压药。同时，静脉注射血凝酶2 U每天1次、静脉快速滴注20%甘露醇125 mL每天3次；监测生化指标，及时处理危急值；使用遮光窗帘、眼罩阻挡光线；保持呼吸道和排便通畅，注意保暖，避免咳嗽、打喷嚏。该4例患者于术后3～7 d主诉眩晕、畏光减轻，能够下床活动。护士做好患者和家属的健康教育，提醒家属时刻陪伴在患者身边，患者下床时动作缓慢，防止因眩晕、电解质紊乱导致跌倒、坠床。

2.2.2听力下降患者的护理

面神经毗邻听神经，术中损伤或者牵拉、手术操作时间长、血性脑脊液刺激血管等可导致听动脉痉挛，诱发耳鸣及听力下降[12]。2.3%～15.7%的面肌痉挛患者在术后2周内可出现听力障碍[13-14]。术后重视患者主诉，主动询问患者听力情况。本组1例患者术后第1天主诉术侧听力下降，遵医嘱再次行纯音听阈检查，提示听力障碍。遵医嘱予尼莫地平注射液0.4～1.0 mg/h静脉泵注给药，2 d后改为口服尼莫地平片30 mg每天3次，同时以手术切口为中心每天1次进行微波照射治疗。由于尼莫地平血管刺激性大，可引起血压降低，静脉使用过程中选择粗直的血管，使用微量注射泵匀速泵入，警惕静脉炎和药物外渗，严密监测血压，防止低血压的发生。经过上述处理，术后1周，该患者主诉耳鸣、听力下降情况较前好转。

2.2.3基于多学科合作的面瘫康复训练指导

MVD术后周围性面瘫常发生于术后3～14 d，可影响患者外在形象和生活质量[15]。本组4例患者分别于术后第2、4、5天出现术侧Ⅲ～Ⅳ级面瘫。与康复科等科室联合，指导并督促患者于每日上午、下午进行面部功能训练，主要内容包括抬眉、皱眉、闭眼、皱鼻(耸鼻)、微笑、示齿(龇牙)、撅嘴、收腮、降下唇、降口角，按摩额肌、眼轮匝肌、提上唇肌及颧肌，推拉口轮匝肌，按摩推拉下唇各肌等[16]。遵医嘱静脉注射甲钴胺0.5 mg每天1次，静脉滴注单唾液四己糖神经节苷脂钠100 mg每天1次。上述措施实施7～10 d后，4例患者出院时口角轻度不对称，面瘫程度为Ⅱ～Ⅲ级。患者出院2月后电话随访，4例患者均表示面瘫较出院时有所好转。

2.2.4吞咽障碍患者的管理

MVD术毗邻脑干，与管理吞咽的后组颅神经关系密切。术中后组颅神经受到刺激或牵拉、出血，可引起患者术后出现吞咽障碍，导致无法顺利经口进食或经口进食减少，从而诱发电解质紊乱、脱水及营养不良等[17]。对于本组2例术后并发吞咽障碍患者，护士每日早晨在患者进食前运用洼田饮水试验评估其吞咽障碍程度，根据患者吞咽障碍的程度、体质量、血液检查指标以及胃肠道耐受性，计算每日所需热量，选择合适的肠内营养制剂和肠内营养的途径，必要时联合肠外营养[18]。2例患者术后第1天出现吞咽障碍，洼田饮水试验评估为5级，计算所需热量为1 250～1 750 kcal/d，遵医嘱予以留置较细的鼻胃管(10号)进行肠内营养。其中1例患者无明显不良反应，另1例患者鼻饲肠内营养第1天主诉腹胀，采用整蛋白营养制剂500 mL鼻饲每天1次，750 kcal/d，速度30 mL/h，10 h后患者主诉腹胀，肠内营养速度调至20 mL/h，枸橼酸莫沙必利片5 mg鼻饲每天1次，诉腹胀减轻，听诊肠鸣音3～4次/min。同时，采用行气通便贴贴于患者肚脐，1贴/d，护士协助患者腹部顺时针环形按摩。术后第10天2例患者洼田饮水试验3级，采用鼻饲联合经口进食。术后第17天患者洼田饮水试验2级，采用完全经口进食的方式，采用点头样吞咽和空吞咽，选择香蕉、酸奶、蛋羹等胶冻状稠厚食物，使用芝麻糊、藕粉等给牛奶增稠，调成糊状，每日进餐4～6次。观察患者进食过程中有无呛咳，有呛咳停止进食，30 min后再试。指导患者及家属每次进食后用温水漱口，保证口腔内尤其是两颊黏膜处无食物残渣滞留，防止误吸。

3 小结

MVD术作为治疗无空间椎动脉压迫性面肌痉挛有效的方法，手术复杂，风险难度大。术前准确评估听力，进行血压、血糖管理；术后警惕顽固性眩晕和颅内出血的发生，做好听力下降、周围性面瘫、吞咽障碍患者的管理。针对此类患者，制定科学、系统的围术期管理方案，是未来值得探究的方向。