阿德勒心理学理论在双目失明腹膜透析患者自我管理能力培养中的应用

项 雅，涂文婷，王 艳

1.丽水市中医院，浙江丽水 32300；2.温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325600

阿尔弗雷德·阿德勒(Alfred·Adler)重视自我意识和自我价值在心理发展中的的重要意义，注重探讨人的潜能、价值和发展问题[1]，多应用于各个阶层的教育领域中。腹膜透析是终末期肾病的重要治疗手段之一，有保护残余肾功能的优点[2]。居家腹膜透析是患者自我操作的透析方式，先天性视力障碍的患者多会被排除之外。2013年温州医科大学附属第一医院收治1例先天性双眼视力障碍的终末期肾病患者，遵医嘱行腹膜透析治疗。基于阿德勒心理学理论，给予患者腹膜透析相关培训，考试合格出院。患者能居家完成自我透析操作，规律随访，至今腹膜透析已持续8年，自我管理能力提升，无腹膜炎并发症发生，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，48岁，因血肌酐进行性升高2年于2012年12月于当地医院(具体不详)就诊，诊断肾小球肾炎，行动静脉内瘘手术，但术后内瘘闭塞。2013年5月12日温州医科大学附属第一医院门诊查血肌酐888 μmol/L，拟慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期、肾小球肾炎、肾性贫血、先天性双眼视力障碍收治入院。体格检查：体温36℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血压150/88 mmHg。患者意识清楚，面色苍白，先天性双眼视力障碍，双下肢轻度水肿，入科后查血肌酐678 μmol/L，尿素氮20.1 μmol/L，血白蛋白38.5 g/L，尿白蛋白+++，红细胞计数3.18×1012/L，血红蛋白97 g/L，尿量1 500 mL/d。眼科会诊：双眼玻璃体浑浊，双眼视网膜黄斑部萎缩变薄，双眼眼球震颤，视力四级(盲)，最后矫正视力<0.02，最低视力光感。患者丈夫左下肢截肢残疾，子女都在外地，家庭支持系统不能满足其行血液透析治疗，但患者强烈要求行腹膜透析治疗。医护评估后行腹膜透析导管置入术，在阿德勒心理理论的指导下，给予患者个性化培训方案教育，理论及操作考试合格后出院，继续居家腹膜透析治疗，后期规律随访。至2021年3月患者规律门诊随访，精神胃纳佳，皮肤无瘙痒，低钙腹膜透析液1.5% 2 000 mL×2，低钙腹膜透析液2.5% 2 000 mL×2，持续不卧床腹膜透析治疗。血肌酐878 μmol/L，尿素氮23.1 μmol/L，血白蛋白39.5 g/L，红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白109 g/L，尿量0 mL，腹膜透析超滤700～800 mL/d，甲状旁腺素485 pg/mL，且血钙、血磷在正常范围内，尿素清除指数2.03，内生肌酐清除率89 L/WK，腹膜评估试验0.62，为低平均转运，双下肢无浮肿。患者居家熟练单独完成腹膜置换液操作，自我安全管理及自我并发症管理均良好。

2 基于阿德勒心理学理论的患者管理

2.1 腹膜透析治疗前评估

阿德勒个体心理学理论中自卑-补偿观点认为，人有因为先天方面的缺陷而自卑，但个体通过自我突破和勤奋努力来对抗这种自卑感，进而弥补这种缺陷[3]。本例患者虽然先天视力四级(盲)，最后矫正视力<0.02，最低视力光感，但患者性格乐观，家庭成员相处融洽，生活自理能力评分为100分，一般自我效能感量表评分为32分。患者因家庭及自身血管条件限制，难以选择血液透析治疗。为此科室成立多学科延续护理专业小组，由肾内科医生、护士长、腹膜透析专科护士、责任护士、心理咨询师、眼科医生组成，共同完成患者的综合评估。患者慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，虽为先天性视力障碍患者，但主观学习欲望强烈，基于阿德勒心理学理论指导及自我效能评估，相信患者能够通过自我弥补和突破，最大化挖掘患者潜能，完成日后居家自我透析治疗是可行的。

2.2 腹膜透析相关知识培训

腹膜透析插管后患者首次培训，常规用视频、PPT讲课等方式。但由于该患者视力缺损，无法用常规方式进行，多学科延续护理专业小组讨论后拟定个性化培训方案。研究指出使用协议护理的模式有利于提高培训效果[4]。与患者协商合适的培训时间和地点，坚持全程一对一培训，让患者反复聆听视频，培训护士细致讲解重点及难点部分，鼓励患者如有疑问及时提出，当场讲解答疑，保护患者隐私。培训后以护问患答的方式进行理论考核且成绩合格。

2.3 腹膜透析技能操作培训

阿德勒个体心理学理论的“创造性自我”观点认为，人天生有主观能动性、内在创造性，能够自主选择和创造生活的需求，遵循主体性原则[5]。长期居家透析，对于视力障碍的患者，自我完整腹膜透析操作是难点。双联系统连接是整个换液操作的关键步骤之一，双眼视力障碍患者无法准确对接两个接头，为了避免连接系统接头的污染，护理小组与患者共同讨论后，探讨出特殊的手指定位连接法，即指导患者左手拇指和食指持腹膜透析管外短管，右手拇指和食指持双联系统接头，连接前让双手中指互相对接，再连接两个接口。用同样的方法在灌入结束后进行碘伏帽的覆盖。方案制定完成后让患者反复在模拟双联系统上练习，以达到每次能准确对接的目的。起初的操作培训让患者家属全程参与，帮助患者共同完成。一对一指导七步洗手法，指导患者缓慢触摸腹膜透析液外包装的完整性，挤压并触摸内袋有无渗漏。患者根据腹膜透析液流经管道时温度的变化，默念“1-2-3-4-5”，判断排气是否到位。反复触摸双联系统练习手感。引流结束时患者有肛门部虹吸感。双手触摸能感受到引流结束后导管温度的变化，再结合时间提示以把握引流结束时间。患者住院15 d后能在家属协助下正规操作，但熟练程度仍有待提高。专业小组共同评估合格后出院。患者在家属的协助下继续进行练习。

2.4 腹膜透析长程管理

2.4.1操作再培训

阿德勒将个体追求优越目标的方式称为“生活风格”。这是作为一个统一整体的自我在社会生活中寻求表现的独特方式[6]。患者根据首次培训要求在家属监督下练习，发现错误及时纠正。门诊首次随访时，腹膜透析专职护士对患者进行换液操作考核。患者能利用触摸法检查腹膜透析液包装，确保其无包装破损及漏液，能够自我检查拉环及折栓，根据手指对接法，能准确对接双联系统，在灌入结束后进行碘伏帽的正确覆盖。连续操作10次准确率达100%，不会污染双联系统的无菌区域。患者利用时间报时器，配合自身感觉，能准确掌握引流和灌入时间。借助语音体重秤、语音称量器能完成体质量和腹膜透析液称重。利用标签黏贴在腹膜透析记录本上，再触摸标签，定位记录。患者能完成在腹膜透析记录本上记录每日体质量、血压及引流量。家属将不同浓度的透析液分开固定位置摆放，患者可自行直接取用，患者知晓先进先出规律。但在腹透液透明澄清度的检查上，必须依赖家属的帮忙。经再培训、再练习后，患者居家自我换液操作熟练。

2.4.2自我安全管理

患者是仅有光感的极低视力患者，约翰霍普金斯跌倒风险评估量表评分为14分，患者须在透析室单独完成腹膜透析操作，存在安全隐患。居家透析初始，医护人员及家属协同患者共同参与腹膜透析房间的设计布局，根据患者生活习惯安排物品的放置。腹膜透析间周围环境无嘈杂，日常活动均穿防滑鞋，洗手池使用长柄式水龙头，使用烘干式干手法。腹膜透析液悬挂使用钝头挂钩固定在墙上，高度根据患者身高确定，避免使用可移动的输液杆，以免造成碰撞滑倒。使用悬挂式消毒灯管，减少地面物品放置。房间里放置的加温箱、桌子、椅子让患者充分触摸熟悉，位置固定不随意移动。蓝夹子、碘伏帽放在随手可取的位置，碘伏帽使用完毕家属及时帮忙添加。家属定期检查加温箱功能，避免漏电。患者居家腹膜透析8年余未发生跌倒及其他安全不良事件。

2.4.3并发症管理

腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症之一，是导致腹膜透析失败甚至死亡的主要原因[7]。腹膜炎的发生与患者的依从性、操作的规范性和家庭环境卫生有直接关系[8]。指导患者及家属每日清洁腹膜透析房间，每日通风，桌椅每日湿式打扫，每日紫外线灯管消毒房间，根据有效期及时更换灯管。操作时严格洗手戴口罩，洗手后直接用烘干机烘干双手。在患者未熟练掌握好手指定位法连接双联系统之前，操作必须在家属监督下进行，避免双联系统接头的污染。根据专业护理小组制订的随访方案，患者每次门诊随访都进行换液操作考核以及腹膜炎问卷调查，每3个月进行自我管理能力量表的评分，每年实地家访一次。积极预防肠道疾病，避免内源性感染。饮食上避免生冷刺激食物，避免隔夜或不洁食物，从而保护残肾功能，提高腹膜透析的治疗效果。指导患者自我饮食管理控制水分摄入，通过触摸结合自我感觉判断水肿程度。患者每日出口处护理能自行完成，家属定期检查。在门诊随访中患者出口处均干燥清洁。该患者在8年的腹膜透析过程中无腹膜炎发生。

3 小结

在腹膜透析治疗中，双眼视力障碍患者能自我完成腹膜透析操作者罕见。在阿德勒心理学理论的指导下，充分调动患者主观能动性，通过设计特殊的手指定位连接法，制定个性化的培训及随访方式，培养患者居家腹膜透析的自我管理能力是可以实现的。阿德勒心理学理论有着积极向上的引导力量，能最大化地激发患者潜能，运用于培养有生理缺陷的腹膜透析患者自我管理能力中，效果良好。