儿童近视验光的终点在哪里

文 吴作志 张晓峰

验光师经常会遇到这样的问题：同一个近视患儿，不同的验光师检查会出现不同的验光结果。有人认为这是一种正常情况，但笔者认为这种观点是不正确的。近视患儿应该如何验光？儿童近视验光的终点在哪里？笔者在此提出一个精准验光公式：精准验光=检影验光+主觉验光+试镜架技术+最好视力的终点，供行业人士参考。

按照精准验光公式进行验光，结合所探讨的近视验光终点判断，即可得出个性化的验光处方，该方法能有效延缓儿童近视加深，为近视防控作出贡献。对于睫状肌麻痹快速散瞳验光的儿童，建议第二天按照精准验光公式进行复验。

验光是眼科学与视光学临床实践中主要的检查手段之一，简单地说，就是对人眼屈光状态进行检测与测量的方法，它是一个动态的、多程序的临床诊断过程。验光在光学上的定义为：让光线通过被检眼眼前的校正镜片后，在被检眼视网膜上形成共轭像的过程。但现实中仅达到这样的目标是不够的，因为验光的对象是人，而不仅是眼球，所以验光的根本目的是保证患者在视力清晰的同时，又能持续用眼而无任何不适。由此可见验光的重要性和科学性。

为什么针对相同屈光不正的患者，不同的验光师会验出不同的结果呢？目前普遍采用的验光方法大多还是电脑验光，根据电脑验光的结果再插片验光，未对验光终点进行精确判断，所以会出现验光结果不同的情况。按照精准验光公式须分三步走：检影验光、主觉验光、试镜架技术。

1 检影验光

检影验光是一门艺术，也是验光师必备的一项实践技能。我们用检影镜照亮被检眼后，观察被照亮的眼底视网膜的反射光，该反射光通过眼睛的各种屈光介质时，因折射聚散度发生改变，根据其聚散度的改变情况，从而判定被检眼的屈光状况。检影技术好的验光师甚至可以不用进行主觉验光，就可以得出精确的屈光度，这也是检影验光的魅力所在。检影验光作为一种可靠的客观验光方法，不需要询问被检者，只需要验光师通过检影镜“看”出患者真实屈光度。但目前能熟练掌握检影验光技术的验光师并不多，能精确进行检影验光的就更少了。其实检影验光非常简单，它的本质是寻找远点。检影验光可归纳为一句话：“影动顺动加正镜逆动加负镜直至找到中和”，然后反复练习，就可以极其快速地检出患者的真实屈光度。

2 主觉验光

目前国际上公认的标准验光设备是综合验光仪。主觉验光是让患者对验光综合仪上的每一微小变化作出反应，由于这一方法特别强调患者的主观反应，所以称之为主觉验光。

验光师需要规范地按照主觉验光流程进行验光。因为对验光终点的判断不够精确，所以不同验光师主觉验光会有不同的结果。近视验光的终点在哪里？终点指标有三个：一是最好视力的终点；二是小而黑的终点；三是红绿双色试验。

最好视力的终点采用雾视技术（fogging technique），通过在被检眼前加一定度数的正镜片，使被检眼的调节处于放松状态，以达到用最高度数的正镜片或最低度数的负镜片，使被检眼获得最好的矫正视力的方法，即最正之最佳视力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）。教科书上写到，如果达到1.0或以上，即达到了终点，临床上往往以1.0作为终点。由于每个患者视功能不同，屈光度不同，矫正镜片产生的球差和散光像差不同，最好的矫正视力也不同，我们不应以1.0作为统一标准，而应提倡个性化矫正，验光终点可以是1.2、1.5，甚至是2.0。因此，临床上近视足矫不应该是统一矫正到1.0，而是矫正到患者的最好视力，此时的验光处方是该患者个性化的精准屈光度。小而黑的终点是指在达到最好矫正视力后，增加-0.25D，视标没有变清晰，反而变得小而黑了，因此不接受该镜片增加-0.25D，达到终点。红绿双色试验的终点判定尚有争议。《Clinical Procedures for Ocular Examination》一书中指出，单眼MPMVA和双眼MPMVA中，最理想的红绿双色试验终点是红绿一样清晰。在无法达到这种情况时，均采用当红色半视标较清晰时，加-0.25D变为绿色半视标清晰（one into green）作为终点。笔者认为儿童近视验光的终点应紧抓最好视力的终点，小而黑终点和红绿双色试验终点均作为参考。临床上笔者的经验是达到最好视力的终点时，红绿双色试验一样清晰或绿色半视标略清晰。

3 试镜架技术

这一步主要包括试镜架技术和处方的确定，不仅是一种检查或测量的技能，而是经验和科学判断的有机结合。把主觉验光的结果放在试镜架上让患者试戴，看是否达到最好的矫正视力，以及是否需要微调，一般是±0.25D屈光度的微调，然后再次进行双眼平衡。

例1：

男患儿，8岁

主诉：

看黑板不清1年余

既往史：

1周前曾验光

OD：-1.50D=1.0

OS：-1.75D=1.0

未配镜

此次检查：

VAsc：OD：0.3，OS：0.2

主导眼：

右眼

检影验光：

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

综合验光仪主觉验光

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

此时双色试验红绿平衡。通过试镜架技术验光发现双眼各增加-0.25DS球镜矫正视力均可达到2.0，此时双色试验绿色半视标略清晰。再增加-0.25D球镜视标变小而黑。本着精准验光、防控近视的目的，最终给出验光处方为：

OD：-2.25D=2.0

OS：-2.50D=2.0

该患儿的验光终点为单眼矫正视力2.0，之所以能到达如此高的矫正视力，一是患儿没有散光像差，二是患儿视觉敏锐度即黄斑部视锥细胞的功能可以达到2.0的矫正能力。双色试验绿色略清晰，亦可给出此处方。

例2：

男患儿，9岁

主诉：

半年前更换周边离焦镜片，要求复查。

既往史：

双眼高度近视伴散光，半年前为控制近视更换周边离焦镜片。

验光处方为：

OD：-6.25DS/-1.00DC×180=1.0-

OS：-6.00DS/-1.00DC×180=1.0

此次检查：

VAcc：OD：0.6，OS：0.8

主导眼：

左眼

检影验光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×180=1.2-

OS：-6.50DS/-2.00DC×5=1.2

综合验光仪主觉验光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×178=1.2-3

1.2行视标有3个辨识困难。

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

此时双色试验红绿平衡。通过试镜架技术验光发现右眼增加-0.25D球镜1.2行视标能轻松且完全辨识，此时双色试验绿色半视标略清晰。左眼再增加-0.25D球镜视标变小而黑。本着精准验光、防控近视的目的，最终给出验光处方为：

OD：-7.75DS/-2.00DC×178=1.2

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

该患儿的验光终点为单眼矫正视力1.2，双眼矫正视力1.5，更换了周边离焦镜片。

临床上，偶尔会遇到检影验光和主觉验光不一致的情况，笔者建议在检影验光的基础上花更多的时间在综合验光仪上做主觉验光，最终处方以主觉验光结合试镜架技术验出的结果为准。

需要强调的是，患儿初次配镜或更换新眼镜时，个性化、精准化的验光处方由于视觉清晰度极高，大脑需要适应从模糊像变为清晰影像的过程；同时，由于凹透镜出现视物缩小变形等球差效应、散光像差引起的曲线效应、镜片周边出现棱镜像差引起的泳动效应，易引起患儿的不适，眼睛和大脑需要适应数天到数周，应提前告知家长，以免引起投诉。如患儿初次试戴出现不适，可适当降低度数，适应后再尽快更换个性化、精准化的验光处方。

验光具有很强的理论性和实践性，是视光工作的核心和重点，也是视功能评价的重要手段。按照精准验光公式，可以为患儿提供精准的个性化的验光处方。