姜相德辨治斑块状银屑病经验举隅

★ 张秉新 姜相德（天津中医药大学第一附属医院皮肤科 天津 300193）

姜相德是天津中医药大学第一附属医院皮肤科主任医师，硕士研究生导师，从事临床工作50余载，在皮肤病的辨证治疗方面积累了丰富经验，尤其擅长银屑病的诊疗。笔者有幸师从姜老多年，瀚海拾贝，现将其治疗斑块状银屑病的经验与同道分享如下。

1 疾病概述

银屑病是一种原因不明且易复发的慢性红斑鳞屑性皮肤病，俗称牛皮癣，中医有白疕、松皮癣、干癣、疕风、蛇风等名称。此病好发于头皮、躯干及四肢伸侧，亦可累及其余各部皮肤。本病临床表现多样，可分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型。寻常型为临床最多见，其中斑块状银屑病又是寻常型中最常见的一种，约占90%［1］。典型皮损为界限清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上覆多层白色鳞屑，刮去鳞屑可见到淡红色发亮的薄膜，刮去薄膜后有点状出血，称为薄膜现象和点状出血现象。斑块状银屑病病程缓慢，可持续多年，甚至终生反复发作，严重者皮损扩展、融合，可形成巨大的增生肥厚性斑块，顽固难愈。

2 病机探讨

银屑病迁延难愈，且易复发。中医认为多由素体蕴热，复感风寒、风热之邪，蕴结于皮肤而发病；或体内热盛，七情内伤，心火内生，火热炽盛外溢肌肤而发病；或食肥甘厚腻伤及脾胃，脾胃运化失司，致使湿热蕴积而发病；或外邪入里，郁而化热，内外合邪，蕴于血分，血热生风而发病；或素体虚，气血不足，病久耗伤营血，血虚而生风化燥，肌肤失养而成；或病久气血运行不畅，因气血瘀滞，久瘀化燥而肌肤失其濡养，反复不愈。中医古籍对于银屑病病因病机的论述主要包括血热、血燥、血瘀、血虚、风湿、湿热等。随着中医对银屑病的深入研究，现代医家对本病又有了新的认识，目前公认的基本证型包括血热证（常见于进行期，皮损以炎症为主）、血瘀证（常见于静止期，皮损以增生为主）、血燥证（常见于退行期，以皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（常见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（常见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（常见于关节病型）［1］。各医家多从清热凉血、活血化瘀论治，亦有不拘于血分辨证，注重风、湿、热诸邪致病者［2-15］。

姜老接诊的斑块状银屑病患者大部分并非初诊，多为经过长时间中西医治疗效果不佳或病情反复的顽固案例。患者就诊时已不是疾病初起的血热证，常为患病日久，病情迁延，邪热内伏，耗伤正气和阴液，造成气血亏虚，尤其热壅血络，耗伤营阴，阴血亏虚，生风化燥，炼血成块，见血燥之证，皮损鳞屑减少，皮肤干燥皲裂，并见口咽干燥等症状。毒热煎熬日久，营血亏虚，血脉运行不畅，则瘀阻经络，转为血瘀。气血瘀滞于体表经络，肌肤失于濡养，见气血不足，出现暗红色斑块等表现。加之本病治疗之初，医者多沿袭传统的治疗方法，如清热、解毒、凉血等，所用药物大多苦寒，久用易损伤正气及脾胃，脾胃不健，纳运失常，从而既造成气血生化乏源，又使水湿内生，日久湿热成瘀，热瘀互结，阻于经络。瘀血既是病理性产物，又是致病因素，如此循环往复，致使本病缠绵难愈。正如《黄帝内经》所言：“邪之所凑，其气必虚”，本病呈斑块状表现时，常为本虚标实，虚实夹杂之证。

姜老认为斑块状银屑病最主要的证候特点是阴虚，血热、血瘀兼而有之。根据这种证候特点，姜老在组方时充分考虑到滋阴对疾病治疗的关键作用。姜老观察到斑块状银屑病皮损多为大片状红色斑块，系红色丘疹、斑片逐渐融合、增厚而形成，斑块之上常可见多而厚的鳞屑，皮损干燥，这些特点反映出患者营阴内耗，津液已伤，肌肤失养。由于血热日久，热邪耗伤阴液，尤其热壅血络，耗伤营阴，单纯使用清热、凉血、解毒法治疗，会伤阴更重，不利于疾病的恢复，因此以滋阴为立法之首，以具备养阴滋阴之效的药物为君。同时，在斑块状银屑病的病因病机中，血热是贯穿始终的重要因素，血热内蕴，热壅血络而发红色斑块，所以姜老在治疗时并非单纯运用滋阴法治疗，而同时运用了凉血药；本型银屑病为毒热煎熬日久，气血瘀结，以致经脉阻塞而常有血瘀之证，姜老在滋阴凉血的同时也未忘化瘀药的使用，组方时以凉血、化瘀药物为臣。斑块状银屑病病程长，易复发，给患者的生活带来了极大的困扰，患者常伴情志不畅、忧虑抑郁，姜老常遣疏肝解郁之药为佐，调畅气机、身心共治。综上所述，姜老紧扣病机关键，在多年的临床实践中以滋阴、凉血、化瘀为核心立法，遣方用药治疗斑块状银屑病，取得了满意疗效。

3 方药分析

姜老经过多年临证实践，总结提炼出以滋阴、凉血、化瘀为法的基础方药，组成如下：生地30 g，玄参 20 g，北沙参 20 g，麦冬 20 g，炒槐花 10 g，茜草 10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，丹参 10 g，鬼箭羽 10 g，郁金 10 g，甘草 10 g。

3.1 君药

生地味甘、苦，性寒，归心、肝、肺经，具有清热凉血、养阴生津功能，尤善清血分热毒，对于血热毒盛所导致的皮肤病，包括银屑病等，均有良好疗效。《本经》曰：“逐血痹，填骨髓，长肌肉。”《珍珠囊》曰：“凉血，生血，补肾水真阴。”玄参味甘、咸、微苦，性寒，入肺、胃、肾经，具有清热养阴凉血、泻火解毒、软坚散结的功效，又可佐制寒凉之药，恐其过盛而伤阴，用于热病伤阴、舌绛烦渴、温毒发斑、痈肿疮毒等症。《本草纲目》曰：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞。”北沙参味甘、凉，归肺、胃经，具有滋阴生津、清热凉血之功。《饮片新参》曰：“养肺胃阴，治劳嗽痰血。”麦冬味甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，具有养阴生津、润肺清心之功，用于津伤口渴、心烦失眠、内热消渴、肠燥便秘等。以上四味共为君药，生地清热凉血、养阴生津，尤其善清血分热毒；玄参滋阴凉血、解毒散结；沙参、麦冬二者相配具有清肺凉胃，养阴生津之良好效用。上四味共奏滋阴凉血之效。

3.2 臣药

槐花性苦，微寒，归肝、大肠经，具有凉血止血、清肝火功能，善清泄大肠之火。大肠与肺相表里，槐花能泄金之气，故能疏皮肤风热。《日华子本草》曰：“治皮肤风并肠风泻血、赤白痢。”茜草苦，寒，归肝经，功效凉血止血、活血祛瘀。《日华子本草》曰：“治疮疖，泄精，尿血，扑损瘀血。”《珍珠囊》曰：“去诸死血。”赤芍味苦，微寒，入肝经，具有清热凉血、祛瘀止痛功效，用于温热病热在血分，身热、发斑疹及血热所致吐血、衄血等证。《本经》曰：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积。”丹皮味辛，性苦凉，可凉血热、行血滞，能佐助君药凉血清热，又能防止热与血结留瘀。叶氏云：“入血直需凉血散血。”丹参味苦，微寒，归心、心包、肝经，功能活血祛瘀、安神宁心、止痛。昔人有“一味丹参，功同四物”之说。鬼箭羽味苦，性寒，具有活血散瘀、通经功效，《概物名实图考》曰：“治肿毒”。以上六味共为臣药，槐花、茜草凉血的同时活血祛瘀，赤芍、丹皮、丹参、鬼箭羽与之并用，共奏凉血、活血、化瘀之效。

3.3 佐药

郁金味辛、苦，性寒，入心、肝、胆经，具有活血止痛、行气解郁、凉血清心功效。《本草备要》曰：“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”郁金为佐，入肝经，能行气解郁。银屑病患者大多由于疾病的困扰而心情不舒，导致肝郁气滞，郁金凉血活血的同时可疏肝解郁，使患者心情舒畅，从而有助于疾病的恢复。

3.4 使药

甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，能益气补中、清热解毒、缓急止痛、调和药性。首载于《神农本草经》，有“众药之王”的记载。甘草为使，调和诸药。

3.5 随证加减

在滋阴、凉血、化瘀为主的方药基础之上，姜老常根据患者病情变化随证加减，以期达到最佳疗效。举例如下：兼有风邪者加防风、蒺藜、威灵仙等增强祛风之力；热毒炽盛者加土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、板蓝根等清热解毒；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子、苦参等燥湿止痒；皮损紫暗不消，血瘀著者，可加三棱、莪术、桃仁、红花等祛瘀生新。

4 验案举隅

患者姚某，男，53岁，2012年10月26日初诊。主诉：周身红斑、脱屑反复发作5年，加重1年。现病史：患者5年前于感冒后头皮、躯干、四肢陆续出现大小不等的红色斑点，斑点逐渐扩大并增多，瘙痒不著，于外院诊为“银屑病”，予以抗生素等药物治疗，皮损逐渐消退。后反复发作，多为冬季、劳累及感冒后发作。1年前，上呼吸道感染后周身皮损逐渐扩展并增厚，伴轻微瘙痒，外院治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊。专科检查：头皮、腹部、腰背部、四肢伸侧、双手背可见大小不等红色斑块，界清，部分皮损融合成大片状，头皮、背部红色斑块表面可见干燥白色鳞屑，以钝器轻刮可见薄膜现象和点状出血现象，未见水疱、脓疱、渗液、结痂。纳欠佳，寐可，大便略干欠畅，小便可。舌质红，边有瘀点，苔薄黄，脉沉细。西医诊断为寻常型银屑病，中医诊断为白疕，证属血燥兼血瘀。姜老治以滋阴养血、凉血化瘀，方药如下：生地30 g，玄参20 g，北沙参 20 g，麦冬 20 g，炒槐花 10 g，茜草 10 g，白花蛇舌草 10 g，野菊花 15 g，紫花地丁 10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，三棱 10 g，莪术 10 g，郁金 10 g，甘草 10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。外用黄连膏、紫草膏、水杨酸硫磺软膏（均为我院院内制剂），每日2次，皮损处涂搽。

2012年11月9日，服药2周后二诊，四肢、双手背红色斑块较前变平，头皮、腰背部鳞屑减少，未诉瘙痒。纳可，二便可，寐可。舌红，边有瘀点，苔薄黄，脉沉细。原方增鬼箭羽10 g，14剂，煎服方法同前。外用药使用同前。

2012年11月23日，服药4周后三诊，周身红色斑块均较前显著变平，腹部皮损中央消退呈弧形，四肢皮损分散呈岛状，头皮仍可见白色鳞屑。纳可，二便可，寐欠安。舌红，边有瘀点，苔白，脉沉。原方增首乌藤10 g，14剂，煎服方法同前。外用药使用同前。患者用药2周后自行按方取药，再服14剂。

2012年12月21日，服药8周后四诊，腹部、四肢、双手背可见散在暗红色斑点、斑丘疹，头皮和腰背部暗红、红褐色斑块变平略高于皮面，未见明显鳞屑。纳可，二便可，寐可。舌红暗，苔白，脉沉。前方去三棱、莪术，增鸡血藤10 g，14剂，煎服方法同前。外用药使用同前。患者用药2周后自行按方取药，再服14剂。

2013年1月11日，服药12周后五诊，头皮可见散在暗红斑片，伴少许白色鳞屑，腰部后侧可见散在红褐色斑片及斑丘疹，腹部、背部、四肢、双手背可见褐色色素沉着斑。纳可，二便可，寐可。舌红暗，苔白，脉平。予白疕丸（我院院内制剂）治疗，每次1丸，每日2次，继续服用2个月巩固疗效。

2013年3月8日，患者六诊，周身红斑消退，遗留淡褐色色素沉着斑，至此皮损基本痊愈停药。

5 小结

寻常型银屑病是临床最为常见的皮肤病之一，病程长，易复发，不仅给患者带来身体上的不适，还给患者的生活造成极大的困扰。本病易迁延反复，中医治疗本病多采用清热凉血、活血化瘀等法，所用药物以苦寒为主，久治极易耗伤阴血、损伤正气。姜老经过多年临床实践，以卫气营血辨证为纲，兼顾皮损特点及发病部位，切中病机关键，针对斑块状银屑病患者阴虚、血热兼血瘀的证候特征，以滋阴、凉血、化瘀为基本治法遣方用药，君臣佐使分明，辨证加减得当，取得了满意疗效。