运用“不温则痛”理论辨治痛证探析

许 倩，孙西庆，张风霞

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验[1]，属临床疑难病之一。凡具有“疼痛” 临床表现的病症，中医学均将其纳入“痛证”范畴[2]。对于痛证的发生，古代文献中常以“不通则痛”和“不荣则痛”加以论述。吾师孙西庆教授对痛证有独到见解及治法，在临证中受“阳气主导论”“气一元论”“元气主宰论”思想的启发，结合现代社会发病因素，提出了“不温则痛”理论[3]，机体阳气不足，或为阳虚或为阳郁，在表不能为卫温煦四肢，在里不能入营温养气血，导致机体阴阳反作，气血逆乱，经络痹阻，引发疼痛。不温是痛证发病的始动因素。“不温则痛”理论既丰富了中医疼痛病机理论体系，又为临床痛证的诊疗提供了指导。本文试作探析。

1 重阳之学术源流

关于阳气重要性的论述，最早见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》有言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”“凡阴阳之要，阳秘乃固”“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”；又道“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”“阳气固，虽有贼邪，弗能害也”，充分说明了阳气的重要作用。阳气不仅维持着人体各脏腑组织的功能活动，生命物质的代谢，还发挥着护卫机体、抗御邪气的作用，阳气主持着生命活动的全过程。《伤寒论》中“阳复者生，阳亡者死”“以阳为本，时时固护阳气”的论述也处处体现着重阳思想。“重阳”理念根源于《内经》，贯穿发展于《伤寒论》，对后世医家产生了深远的影响。《类经附翼·大宝论》言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”《医理真传》 中提出了“人生所侍以立命者，其惟此阳气乎。阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死”的观点[4]。《扶阳讲记》言：“人身立命，在于以火立极；治病立法，在于以火消阴”[5]。纵观历代医家所言，阳为人体之根本的言论朗若星河，阳气盛衰关系到生命的强弱与存亡[6]。

2 “不温则痛”理论发微

时代的变迁和生活环境的变化导致今人古病不相同，根据现代疾病谱系的变化以及对新的病因学的重新认识[7]，孙西庆提出了“不温则痛”理论。阳气是人生身立命的根本，若阳气温煦、推动的作用减弱，导致阴阳失调，影响气血运行，或气血运行不畅，痹阻经络，或使其失于荣养，从而引发疼痛，看似“不通”与“不荣”，根本在于“不温”，本质为阳气不足，或为阳虚，或为阳郁。

2.1 不温之当代病因 在现代社会，痛证病因虽多，阳气不足乃致病之主因。当世之人不晓顺应天时以养生，不知固护阳气以保真，以致气损阳折，从而使得今时之人“阳不足者十之八九”[8]，为痛证的形成构建了病理基础。1）环境因素：现代社会对自然界地过度破坏和污染，引起气候季节异常变化，冷暖无常，昼夜阴晴不定，天运无以日光明，种种变化导致人们直接或间接与自然界阳气接触减少，人体阳气得不到自然界阳气的补充。2）生活方式：现代人起居无时，久坐少动，纵欲过度，过用空调，过度防晒的生活方式违反了人与自然的和谐统一，导致阳气的升浮降沉紊乱，造成阳气耗损或被郁于内，影响健康。3）饮食不节：现代社会生活水平的提高，导致世人饮食不分季节，不加节制，过食辛辣肥甘厚味及寒凉冷冻饮食成为常态，饮食自倍，肠胃乃伤，过食寒凉，直中脏腑，阳气受损，邪气丛生。4）情志因素：高强度快节奏的现代社会，导致人们长期处于精神紧绷，情志抑郁焦虑的状态，困遏阳气，影响气机升降，阳郁于内，久又耗伤，如此反复，百病丛生。

2.2 五脏相通，不温则痛

2.2.1 痛之不温，首责于肾 “疼”者，病“冬”也，“冬”者，北方也，寒也。北方生寒，寒生水，“疼”取决于寒与水[9]。“痛”者，病“甬”也，天寒地坼，道路干裂，就是不通，不通则痛。圣人悬象以示人，立象以尽意，所谓“疼痛”，是以寒为象也，乃借自然之寒以表述人体内在的病理变化。“诸寒收引，皆属于肾”，寒与肾密切相关，故因“寒”而“疼痛”，与肾关系密切。如《素问·逆调论》曰：“人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何? 岐伯对曰：是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”肾为先天之本，内育元阴元阳，是一身阴阳之基，正如《景岳全书》曰：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾阳充足则全身阳气皆足，肾阳亏虚则全身阳气皆虚[10]。内寒之本在于肾阳不足，温煦气化失职；外寒之基在于肾阳不足，易招致外寒侵袭，外寒虽属于外感邪气，但其致病与人体肾阳虚关系密切。肾阳不足，寒从中生，导致血脉失于温煦，血行迟缓，瘀滞不畅，“不通则痛”；感受外邪，寒客于血脉，泣而不流，新血不生，血液不能正常濡养脏腑经络，导致“不荣则痛”。根本原因均在于肾阳不足，机体失温，“不温则痛”。治疗上当以温扶下焦真元，倡用温润之品，如精羊肉、生晒参、肉苁蓉、巴戟天、覆盆子、沙苑子、桑寄生、杜仲等药物，对于阳虚甚者，可选用桂附等温燥之品，常用方剂为真武汤、右归丸、封髓丹、潜阳丹、附子汤等。而对于肾阳不足复感外邪者，酌情配伍解表散寒药，使外邪散之，阳气才可通。

2.2.2 痛之不温，与心肝脾肺相关 《天人解·气血原本》云：“肾水温升而化木者……脾为生血之本；心火清降而化金者……胃为化气之原。”《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”五脏相通，牵一发而动全身，皆可令人“痛”。

脾为后天之本，气血化生之源，气机升降之枢，居中央以灌四傍，中土健则精气化生无穷，脏腑形体官窍得养而邪不可干。如《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪。”时代变迁导致人们生活方式随之改变，平素或过食肥甘厚腻，或饮冷贪凉，或久坐少动，或忧虑过度，则易致脾病，易伤脾阳[8]。脾病运化失司，升清降浊功能受累，水谷精微失于布散，一则不能上输下达荣养脏腑经络；二则变生痰湿等病理产物阻遏气机，或聚于血脉影响气血运行而成血浊，日久造成络脉不通，引发疼痛。再者，如《脾胃论·脾胃胜衰论》所载：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水……”，脾病则先天之本无以为养，日久则肾虚。而命门火衰，火不暖土，反过来又影响脾胃运化。如此反复，脾肾之阳气衰减益甚，不温机体，经脉失却濡养或痹阻不通，引发疼痛。治疗上当温中益气，清除内邪，常选用白术、茯神、炒麦芽、豆蔻、砂仁等益气健脾化湿之品，常用方剂为平胃散、四君子汤、理中汤、参苓白术散等，使药直达病所或间接补益其他脏腑，同时也可防止长期口服药物损伤脾胃，以取“未病先防”之义[11]。

《素问·痿论》云：“心主身之血脉”，不通与不荣者，经络血脉也，故而病机十九条言“诸痛痒疮，皆属于心”。心主血脉的功能依赖于心阳的温煦和心气的推动作用。若环境变化，污染、辐射等外在有毒物质损伤机体，入血化浊，日久就会耗伤心气心阳；若起居无常，情志不畅，导致机体明显的昼夜节律变化，由营卫之气传达于心，心之气化随之而变，在上不能生血行血，在下不能温肾助阳，或发为气血亏虚，周环失休；或血行迟缓，瘀滞不畅，均可引发疼痛。治疗上可予桂枝法以温通心阳，常选用桂枝、防风、川芎、檀香、酸枣仁、川牛膝等药物，选用桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、苓甘五味姜辛汤等方剂加减，以振奋温通心阳。

《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”即谓升降出入是阳气布运流行的方式。肺主一身之气，调节全身气机；肺朝百脉，主治节，可助心行血；肺主行水，治理调节全身气血津液，使水精四布，五经并行。若现代诸多病因导致肺阳气亏虚，或郁闭于内，则在外不能固肌表、抗外邪，外邪侵袭注于肌腠经络、筋骨关节，导致气血运行不畅；在内不能温分肉、肥腠理，易变生水湿痰饮等病理产物，阻碍气机，影响营血生成，导致脏腑经络失养，痛证由生。治疗上阳郁在表者，常以麻黄、桂枝、柴胡、升麻等药散之以通；肺阳亏虚、腠理开泄者，常以山药、杏仁、白芥子、桑白皮、紫菀等药补之以温。

黄元御有言：“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”肝体阴而用阳，主升主动，疏泄和畅达全身的气机。肝中阳气充沛则气机运行畅达，若肝阳气虚或郁，失于升发敷布、推动，气结不畅，一则不能助生君火，心火不生，不能下潜温肾水，则北方愈寒；二则不能克中央脾土，影响气血的生成与运行，变生诸邪；三则肝木生于肾水，乙癸同源，精血为一，子病及母，肝肾不能凿分也。肝阳亏虚或阳郁不得发，终致痛证形成。治疗上常选用桂枝、柴胡、薄荷、吴茱萸、天麻等药，常用方剂为桂枝汤、小柴胡汤、逍遥散、左金丸等，以枢转气机，疏肝通阳。

3 病案举例

患者，男，56 岁，2021 年1 月6 日初诊。主因“右下肢截肢处过电样疼痛反复发作30 余年，加重1 月”来诊。患者1985 年参战时右下肢受伤，于越南前线给予膝关节及以下截肢手术，并安放假肢治疗，手术后遗留截肢处疼痛，平素口服“普瑞巴林”“吗啡”“路盖克”等药物止痛，剂量逐渐加大，效果日益下降。1月前因受凉疼痛加重故来诊。现症见：患者右下肢截肢处过电样疼痛，呈阵发性，常于夜间发作，每次持续数分钟，冬季、阴雨天、受凉后加重，时有头昏沉，下午发作较频繁，偶有左侧胸部隐痛（心电图未见明显异常），腰酸痛，平素畏寒热，阵汗出，心烦易急躁，无口干苦，纳一般，眠差，大便2日一行，夜尿2～3次。舌淡白，苔略黄，脉沉紧。既往史：高血压病病史20年，血压最高达140/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素口服降压西药，血压控制尚平稳。慢性胃炎病史30年。西医诊断：截肢后神经痛、高血压病I级（低危）、下肢截肢术后（右）、慢性胃炎。中医诊断：痛证，证属阳虚寒凝。治以温阳散寒，予桂枝汤加减：桂枝18 g，白芍15 g，枳实12 g，覆盆子18 g，沙苑子18 g，肉苁蓉18 g，桑寄生18 g，川芎12 g，川牛膝12 g，薤白9 g，白术15 g，淡豆豉15 g，栀子9 g，葛根18 g，炙甘草6 g。上方7剂，每日1剂，清水煎400 mL，分早、晚2 次空腹温服。

2021 年1 月13 日二诊：病人诉右下肢截肢处疼痛程度较前减轻，头昏沉、眠差等症状减轻，血压控制在130/90 mm Hg，心烦好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。遂于原方中去栀子、淡豆豉，加杜仲18 g，菟丝子18 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。

2021 年1 月13 日三诊：病人诉右下肢截肢处疼痛明显减轻，胸部隐痛未再发作，夜尿次数减少，头昏沉好转，血压控制在125/90 mm Hg，近日患者劳累过度，腰痛加重，舌淡红，苔薄白，脉沉。遂于上方中去薤白，加狗脊20 g，14 剂，水煎服，每日 1 剂。

后经间断治疗至 2021 年 6 月，病人右下肢截肢处疼痛症状已明显缓解（ⅤAS 评分初诊为9，2021 年3月6 日降至2，同年5 月12 日降至1），余症状均较前明显改善。2021 年8 月电话随访得知病人右下肢截肢处疼痛一直未再发作，平素血压稳定在110/80 mm Hg，已停服降压药。

按：该患者初诊时，孙西庆认为阳虚致病是主因，尚有七情内伤和外邪致病因素。患者截肢术后，骨断筋伤，正气受损，精血俱虚，阴阳皆不足，然以阳气受损为主，术后药物的攻伐，阳气再损，其正更虚。因此，阳虚不温是发病的始动因素。阳虚则风寒湿邪侵而客之，痹阻经脉，发为疼痛，治以温阳散寒法。方中桂枝乃通阳之良药，助卫阳、通经络；芍药酸能收敛，益阴敛营。覆盆子、沙苑子补肾扶正、固精缩尿；淫羊藿、桑寄生补肾壮阳、祛风除湿；川芎入心，活血行气止痛；川牛膝引血下行，直达病所；枳实调腑降浊，“长肌肉，利五脏”。孙西庆于温补之品中佐以通降药，正如《医方集解》中说：“古人用补药必兼泻药，泻去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，必致偏盛之害矣。”薤白行气通阳，解心胸之痛，白术斡旋中州、顾护脾胃；栀子、淡豆豉宣发郁热；葛根轻扬发散荣头目。甘草合桂以辛甘化阳，配白芍以苦甘化阴，亦奏调和诸药，缓急止痛之功。纵观全方，紧扣病机，灵机活法，用药精当，富于变化。二诊时病人诉右下肢截肢处疼痛程度较前减轻，头昏沉、心烦、眠差等症状减轻，血压得降，考虑患者阳气得充、郁热得解，遂于原方中去寒凉之栀子、淡豆豉以防伤正，加杜仲、菟丝子增强补肾温阳之功。三诊时病人诉右下肢截肢处疼痛程度明显减轻，胸痛好转，因劳累过度腰痛加重，遂于上方中去薤白，加狗脊，以取《本经》“主腰背强，机关缓急，周痹寒湿，膝痛”之义。后以此思路守方平调，随证监测，终获良效。

4 结语

张景岳说：“凡欲保生重命者，尤当爱惜阳气，此即以生以化之元神，不可忽也。”《扁鹊心书》云：“为医者，要知保扶阳气为本。”阳气不足，是引起临床很多疑难杂症的病因，激发阳气可以增强人体正气、提高人体抗邪能力。“不温则痛”是痛证的全新病机理论，“不温”所以“不通”和“不荣”，阳气不足是主要病因。扶阳是保持“五脏元真通畅”的第一要务，在治疗上阳虚者应温养之，阳郁者宜宣通之；复感表邪者，散之以通；邪气滞里者，和之以通，使邪去而阳气通达。如是才能疏其血气，令其温通，使其通则不痛，荣则不痛。此即“不温则痛”临床之具体应用，可推广于临床。