重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶联合明胶海绵填充在接受En-DCR术患者中的应用观察

杨 林,叶小健,朱 捷

(南平市第一医院眼科,福建 南平 343000)

内镜下鼻腔泪囊吻合术(En-DCR)是临床治疗鼻泪管堵塞、慢性泪囊炎、泪囊囊肿等疾病的常用手术方法，通过形成泪囊开放于鼻腔内的吻合口使脓液与泪液从新的吻合口流入鼻腔从而达到治疗目的[1]。吻合口填充物对造口通畅具有重要作用，明胶海绵具有较强吸附力和组织相容性，止血透气，是临床公认好用的吻合口填充物[2]。为进一步加速患者康复，本研究在应用明胶海绵基础上联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子(rb-bFGF)眼用凝胶共同治疗接受En-DCR术的患者，作为一种神经营养药物，其具有促进细胞修复、加速受损细胞再生的作用[3]。旨在探索出效果更佳、更具有代表性的研究成果，为临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月～2022年1月在我院接受En-DCR术的患者83例作为研究对象，按照治疗方案分为对照组41例，观察组42例。其中对照组男23例，女18例，年龄19～56岁，平均(37.69±9.03)岁，病程1～5年，平均(3.24±0.79)年。观察组男25例，女17例，年龄20～57岁，平均(38.71±8.62)岁，病程1～6年，平均(3.52±1.04)年。两组一般资料(年龄、性别、病程)差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经本院伦理委员会审核批准通过。纳入标准：①符合En-DCR术治疗标准；②患者均知情且签署知情同意书；③无手术禁忌证；④对本研究药物无过敏症状；⑤认知正常，具备良好沟通、交流能力。排除标准：①凝血功能障碍；②孕期及哺乳期女性；③合并泪道其他疾病；④有鼻部相关手术病史；⑤因外伤致鼻腔组织受伤。

1.2方法：两组患者均由同一手术医生实施En-DCR术。引导患者仰卧于手术床上，常规手术铺巾，要求全麻或疼痛不耐受患者使用气管插管全身麻醉，其余患者使用2%利多卡因进行筛前及术侧眶下神经阻滞麻醉，术中以肾上腺素、盐酸丙美卡因棉片收缩术侧鼻腔黏膜，以0.2 ml盐酸肾上腺素+2 ml 2%利多卡因进行鼻丘部和钩突前麻醉。以钩突作为后界，在术侧中鼻甲前缘附着点上方8 mm处实施弧形切口，形成“U”型鼻黏膜瓣并进行钝性分离，随后翻转鼻黏膜瓣使上颌骨额突、部分前部泪骨充分暴露；将泪颌缝作为中心，采用咬骨钳咬除上颌骨额突骨质，若咬骨钳难以操作，可使用金刚砂磨头钻取，扩大骨窗，形成1.5 cm×1.0 cm的骨孔，充分暴露泪囊。将泪道探针从下泪点插入，顶起泪囊，在骨窗前上缘采用15°穿刺刀实施“C”型切口，切开泪囊，冲洗泪道，泪道畅通后向后下翻转泪囊瓣，剪开鼻腔黏膜，前上部分与造瘘口前上方近中鼻甲外侧壁附着处裸露骨质进行贴附，下部分与泪囊瓣黏膜进行吻合，多余鼻腔黏膜与吻合口周边骨质进行贴附。

1.2.1对照组：采用明胶海绵(河南合禄医疗器械有限公司，吸收性明胶海绵)塑形至合适大小，填充至鼻腔、泪囊黏膜吻合处，再以明胶海绵填充至其余暴露骨创及出血黏膜处，最后注入1 ml地塞米松注射液进行固定，包扎术眼。术后叮嘱患者长期保持仰卧位，输注抗生素2～5 d，使用妥布霉素滴眼液1 w，4次/d，术后第1周每天采用生理盐水+地塞米松针冲洗泪道，术后第2周以生理盐水每3天冲洗泪道一次。术后第1周通过鼻内镜检查创口吻合情况并及时处理并发症，术后第2周取出填充物，定期鼻内镜观察，直至康复。

1.2.2观察组：将明胶海绵浸入rb-bFGF眼用凝胶(珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字S2005010，)中，塑形至合适大小后填充至鼻腔、泪囊黏膜吻合处，其余操作与对照组相同。

1.3观察指标：①治疗效果：治疗效果评价标准[4]：治愈：无溢泪、溢脓症状，黏膜上皮化及吻合口开放良好，泪道冲洗通畅；好转：轻微溢泪、溢脓，黏膜上皮化及吻合口开放良好，泪道冲洗时偶尔轻度反流；无效：溢泪、溢脓症状严重，黏膜上皮化及吻合口开放不佳，泪道冲洗大量反流。两组均于术后1个月进行疗效评价，治疗总有效率=治愈率+好转率。②术后并发症：统计两组患者术后吻合口肉芽组织形成、吻合口瘢痕增生、吻合口粘连等并发症发生情况。③填充物取出时疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估两组患者填充物取出时疼痛程度，共1～10分，分数越高表明患者疼痛越严重；其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。④眼角、鼻腔渗血及持续时间情况：评价标准[6]：1级：术后基本无渗血；2级：术后进食及活动时存在少量一过性渗血，术后3 d基本无渗血；3级：术后静卧时仍有持续性渗血，活动后渗血增多，术后3 d渗血量减少，但渗血持续至术后1周至10d左右。术后统计两组各个等级人数。

1.4统计学分析：采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料以Ridit表示，采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗效果比较：观察组治疗总有效率97.62%高于对照组的92.93%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2两组患者术后并发症比较：观察组并发症发生率9.52%低于对照组的29.27%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3两组患者填充物取出时疼痛程度比较：观察组患者填充物取出时疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者填充物取出时疼痛程度比较[n(%)]

2.4两组患者眼角、鼻腔渗血及持续时间情况比较：观察组3级[4.76%(2/42)]、2级[40.48%(17/42)]发生率低于对照组[24.39%(10/41)]、[63.41%(26/41)]，1级发生率[54.76%(23/42)]高于对照组的[12.20%(5/41)]，差异均有统计学意义(χ2=6.463,P=0.011;χ2=4.372,P=0.037;χ2=16.816,P=0.000)。

3 讨论

En-DCR术因其手术创伤小、术中出血少、术后无皮肤疤痕等优势目前在我国各级医院已逐步开展，但其成功率在不同医院仍有较大差异，主要原因在于术后伤口粘连、吻合口瘢痕及肉芽增生等并发症，与吻合口填充物材料及用药的选择有密切关系[7-8]。

随着我国科技及医疗卫生事业的大力发展，目前临床各种新型生物学及人工材料大量出现，包括凡士林纱条、不可吸收膨胀海绵等不可吸收材料，以及纳吸棉、明胶海绵等可吸收材料[9]。因此，选择安全、稳定、有效的吻合口填充物是减轻创口并发症、促进吻合口黏膜上皮化的关键步骤。明胶海绵是一种轻软、多孔的海绵状的生物制品，透气性强、价格低廉、组织相容性好，在各级医院均有应用，目前在En-DCR术中应用最为广泛[10]。有研究显示，与膨胀海绵相比，明胶海绵止血效果更好，对黏膜的损伤较小，效果更优[11]。而rb-bFGF眼用凝胶是一种促进创面恢复的神经营养物质，主要成分为重组牛碱性成纤维生长因子，可与创面损伤部位的靶细胞表层进行特异性结合，促进角膜细胞增殖、分化，强化其自主修复功能，最终促进受损细胞再生[12]。据报道指出，角膜塑形镜佩戴初期使用rb-bFGF眼用凝胶可改善患者泪液分泌及角膜染色情况，对减少眼角膜并发症发生具有重要作用[13]。本研究以明胶海绵结合rb-bFGF眼用凝胶共同应用于En-DCR术患者，结果显示，观察组患者的治疗效果显著优于对照组，能有效改善患者的眼角、鼻腔渗血情况，缩短其持续时间。分析认为，仅采用明胶海绵有良好的止血效果，但无促进创面生长作用，将明胶海绵与rb-bFGF眼用凝胶共同填充至鼻腔吻合口，既能加快上皮化速度预防感染，且能促进新生毛细血管形成改善创面血供状况，有利于吻合口快速恢复，缩短康复时间[14]。另外，本研究还显示出，观察组患者填充物取出时的疼痛程度轻于对照组。有证据指出，En-DCR术后患者填充物取出时主要疼痛来源于吻合口黏膜粘连、创面感染、吻合口瘢痕增生等现象[15]，而明胶海绵安全性高，无过敏反应、不良反应，应用于吻合口时周围组织无炎症，能降低患者的感染风险。且rb-bFGF眼用凝胶可加速患者吻合口愈合，加速鼻黏膜上皮化，减少瘢痕增生，患者吻合口快速愈合后待填充物取出时其疼痛较明显减轻。本研究结果也发现，治疗期间，观察组患者的并发症发生率低于对照组，进一步说明rb-bFGF眼用凝胶与明胶海绵联合能提升治疗效果，减轻患者并发症反应。

综上所述，以rb-bFGF眼用凝胶与明胶海绵共同治疗接受En-DCR术的患者，一方面能降低患者术后并发症，减轻其疼痛程度，另一方面可改善患者眼角、鼻腔渗血情况，强化治疗效果。