感染性休克患者血清趋化素及其受体ChemR23的变化及对预后的影响

李焕根，李 冰，黄鸣恋，林宏峻，方珊珊，陈伟文，唐明青

(1.福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科，福建 泉州 362000；2.华侨大学医学院，福建 泉州 362021)

感染性休克是指病毒、细菌、真菌等病原体侵染人体所引起的系统性炎性反应[1]。感染导致内皮细胞通透性增加，随后循环液不受调节地进入组织，有效循环容量降低，导致组织灌注不足，发病率高达(283～482)/万次，其发展延续可引起脓毒血症或脓毒性休克，进一步提高了病死的结果发生，从而威胁患者的生命健康[2-3]。因此，准确及时地评估病情，及时监测并采取有效防治手段是降低病死率的有效措施。趋化素(Chemerin)及其受体(ChemR23)是一种脂肪细胞因子，在组织中广泛分布，以自分泌/旁分泌的方式发挥生物学作用，在许多疾病中发挥重要生理病理学作用。科学研究已证实，Chemerin可通过结合ChemR23而趋化炎性细胞，从而在银屑病等多种炎性疾病的产生与发展过程中产生相关生化反应[4]。临床研究发现，诸如肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、动脉粥样硬化和冠心病等疾病都与血清Chemerin、ChemR23水平密切相关[5-6]，然而关于Chemerin和ChemR23与感染性休克疾病的关系鲜有报道。通过分析感染性休克患者的血清Chemerin与ChemR23表达水平、病情进程表达变化和急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)分值，本文研究患者血清Chemerin、ChemR23变化及对预后的影响，为感染性休克患者的临床诊疗优化提供相关的数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年9月1日～2020年12月1日在福建医科大学附属泉州第一医院住院(以下简称“我院”)接受治疗的感染性休克患者100例作为研究。纳入标准(美国胸科学会和危重病医学会联席会议的诊断标准[7])：①发生组织灌注不良，如少尿(尿量<30 ml/h)>1 h，或产生急性神志障碍；②发生全身炎性反应综合征；③在血培养中有致病微生物生长；④发生明确的病原体感染；⑤收缩压<90 mmHg，或必须依靠药物或输液维持血压，或收缩压较原基础值降低幅度>40 mmHg至少1 h。患者家属全部知情同意，并签署纸质版知情同意书。排除标准：①患有心脏疾病、恶性肿瘤、肝肾功能受损、贫血、糖尿病、精神疾病、高血压及其他感染性病变者；②妊娠期妇女；③近期有严重创伤或重大手术者；④存在影响Chemerin与ChemR23表达和测定的各种药物、病理、生理因素者；⑤患者信息不真实或不全面者；⑥依从性较差、不按时复诊者；⑦在最近3个月内有参与其他相关临床试验者。本次研究共计入选100例患者，其中2例在6 h内死亡，1例在6 h内放弃治疗，2例28 d内失访，4例在6 h～28 d放弃治疗，有效病例共计91例。入院28 d后存活情况：生存者84例，死亡者7例。根据有无多器官功能障碍(MODS)分为存在多器官功能性障碍(DF组)和无多器官功能性障碍(NDF组)。其中DF组53例，生存者46例，死亡者7例；NDF组38例，生存者38例，死亡者0例。另选取同期在我院完成健康体检的志愿者40例作对照组。三组性别年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2观察指标

1.2.1血清样品采集：在ICU第1、3、5、7、14、21、28天或死亡的8个时间点采集清晨空腹静脉血4 ml，4 ℃，3 000 r/min离心15 min，分离血清，-80℃保存待检。同期，体检科正常健康体检者空腹抽血4 ml，4℃，3 000 r/min离心，15 min，分离血清，-80℃保存待检。

1.2.2Chemerin与ChemR23水平测定:采用血清Chemerin与ChemR23酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(厦门仑昌硕生物科技有限公司)对分离所得样品中Chemerin与ChemR23水平进行检测。主要流程：将待测品与标准品分别投入96孔板中，并使之完全均匀后将其置于25℃保温箱，静置约2 h后开始洗涤，随后再添加100 μl的辣根过氧化物酶(HRP)抗体溶液，置于37℃的环境下避光反应60 min，再次进行洗涤，随后依次加入显色剂各50 μl，并震荡使其完全均匀，放置于37℃的保温箱内避光反应约15 min，紧接着添加50 μl的终止液，使之终止反应，并于10 min内对已完成的酶标板进行测定。

1.2.3对感染性休克进行APACHEⅡ评分[8]:该量表主要是由年龄评分，慢性健康状况评分与急性生理学评分等构成，其中急性生理学评分，共包括12项生理参数，年龄评分包括5个阶段，总分数值为三组分数值之和，得分为0～71分，分值越高，代表患者的疾病状况越危险。慢性健康状况评分主要评价严重的器官功能障碍者或免疫功能损伤者，其中非手术或急诊手术后的患者均记5分，择期手术后的患者记2分。比较不同预后患者APACHEII评分，从而分析患者死亡的影响因素。

2 结果

2.1Chemerin、ChemR23与APACHEⅡ评分分析:DF组和NDF组的Chemerin与ChemR23水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；Chemerin、ChemR23与APACHEⅡ分值比较，DF组均明显高于NDF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组Chemerin、ChemR23与APACHEⅡ评分比较

2.2Chemerin与ChemR23协同性分析:通过分析发现DF组与NDF组血清Chemerin及ChemR23的变化具有相同趋势(见图1)。虽然现有实验不能确定Chemerin与ChemR23之间的因果关系，但可以通过实验表明二者之间具有明显的协同性。

图1 Chemerin、ChemR23协同性分析

2.3Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ评分与预后关系比较:对生存患者和死亡患者进行血清Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ评分分析，结果显示，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ评分而言，生存患者均明显低于死亡患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 生存患者与死亡患者Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ评分与预后关系

2.4患者死亡的单因素分析:通过方差分析，对比不同分组性别、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症及冠心病的死亡率，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者死亡的单因素分析[n(%)，n=91]

2.5患者死亡影响因素分析:通过Logistic回归分析患者的死亡影响因素，根据赋值：男=0，女=1；年龄≥50岁=0，年龄<50 岁=1；有糖尿病=0，无糖尿病=1；有冠心病=0，无冠心病=1；有高脂血症=0，无高脂血症=1；有高血压=0，无高血压=1；APACHEⅡ评分>20分=1；血清Chemerin<5 ng/μl=0，血清Chemerin>5 ng/μl=1。Logistic回归分析显示患者死亡的影响因素为Chemerin、ChemR23及APACHE Ⅱ评分(P<0.05)。见表4。

表4 患者死亡的影响因素分析

3 讨论

感染性休克是ICU患者最常见的危重症状之一。在发病早期，患者常会产生烦躁不安等情绪表现，如早期未及时发现并尽早干预，疾病发展将会发生多脏器衰竭，甚至危及患者生命安全。据相关研究显示，30%～70%的感染性休克患者预后往往不良，且发展至死亡的情况更加比比皆是，故急需开展针对性的诊疗及预后相关因素研究[9-12]。最近，Hernandez等[13]研究表明，当感染性休克患者出现外周组织灌注不足，有效循环血量减少同时伴血乳酸增高时，其灌注量不足情况与血乳酸增高情况与感染性休克危急程度呈正相关性，对于感染性休克的早期液体复苏治疗具有良好的指导意义。虽然，感染性休克与炎性感染、趋化素相关因子与炎性感染的密切关系早已得到证实[14-16]，但Chemerin与感染性休克的相关临床分析却极少见报。本文通过分析在感染性休克患者中血清Chemerin与ChemR23的变化情况与相应临床意义，试图找到与感染性休克病人临床病情相关的新型检测标志物。

本研究结果表明，血清Chemerin与ChemR23水平与感染性休克密切相关，这两项指标具有用于指示感染性休克的潜在可行性。同时，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ评分而言，DF组的血清均显著优于NDF组，提示若感染性休克患者存在多器官功能障碍，则其血清Chemerin与ChemR23水平具有特征性变化与预后效果，同时伴有更高的APACHEⅡ评分。原因主要可能是在感染性休克患者的病情发展过程中，其通过特定生化反应参加疾病的进展，同时血清Chemerin与ChemR23与APACHEⅡ评分的变化具有良好的协同性。另外，通过分析不同组血清Chemerin与ChemR23随时间的变化发现血清Chemerin与ChemR23的变化具备相同趋势。二者之间具有明显的协同性。这进一步暗示血清Chemerin与ChemR23的水平不仅能够很好的指示感染性休克的发生，同时也是反映病情的进展和康复情况，具有很强的实用价值。

血清Chemerin与ChemR23也被称为视黄酸受体应答物2，参与炎性反应相关生化过程[17]。Savas等[18]研究表明，在银屑病患者体内，Chemerin结合ChemR23受体表达明显上调，研究人员认为Chemerin参与慢性炎性皮肤病的发生发展过程，从而导致诱发炎性反应，结果使其在血清中的水平显著增高。而APACHE Ⅱ评分在大部分医院均已应用，可对疾病的严重程度进行分类，是一种根据症状对疾病的严重程度进行分级的评分系统，APACHE Ⅱ评分系统随着感染性休克病人病情的不断进展随之不同程度地升高。本研究表明，在预后情况较好的感染性休克患者的血清中，Chemerin与ChemR23显著降低，APACHE Ⅱ评分显著降低。在感染性休克与细胞因子及APACHE Ⅱ相关性上，与于珊玲等[19]研究相类似。究其主要原因可能为当机体内的炎性反应整体在一定范围内波动时，预后较好的感染性休克患者，通常病情相对较轻，因此血清Chemerin与ChemR23水平及APACHE Ⅱ评分均显著降低[20]。此外，本研究在进行死亡因素Logistic回归分析后，发现患者死亡的血清Chemerin、ChemR23及APACHEII评分为独立影响因素，深层机制可能是通过参与到机体的免疫及炎性反应血清Chemerin与ChemR23可以反映感染性休克患者的疾病严重程度，而APACHE Ⅱ评分则能够用于综合评价感染性休克患者的疾病严重程度。必须说明的是在研究过程中也存在着部分的不足，比如健康组对照不明显，整体研究样本量较少，研究时间不够长，其他感染性疾病对精病的发展与后续影响的深入研究缺乏，这可能使结果一定范围的偏差，在后续试验设计中可进一步增大样本量并深入分析，以便得出更为准确的研究成果。

综上所述，就血清Chemerin与ChemR23而言，感染性休克患者的均明显提高，同时随着疾病发展严重乃至恶化而持续增加。血清Chemerin与ChemR23及APACHE Ⅱ评分是感染性休克患者死亡的独立影响要素，因此临床上血清Chemerin与ChemR23水平程度的变化情况应被严密监测，并适时开展APACHE Ⅱ评分，从而在评价和估计感染性休克患者的预后方面可以愈加科学而精确。