基于络病理论数据挖掘卢秉久教授治疗肝纤维化的组方规律*

徐俊超 卢秉久

1.辽宁中医药大学研究生学院 (辽宁 沈阳， 110032) 2.辽宁中医药大学附属医院

肝纤维化(LF)是临床上慢性肝病进程中常见的病理改变，本质上是肝组织受损后的过度修复，具体表现为细胞外基质(ECM)在肝组织内过度增生、沉积，从而导致肝内正常生理结构被改变，影响肝脏正常的生理功能[1]。在中医学的认识中，肝纤维化属“积聚”“胁痛”等病的范畴，《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[1]明确提出，该病的基本病机为“正虚邪盛、邪毒久稽、肝络受损、气滞血瘀”，并概括为“虚损生积”。慕永平等[2]通过基础研究进一步明确“血瘀”主要表现为肝脏ECM的过度沉积以及肝血窦的毛细血管化等肝内微循环障碍的病理改变。该病机认识明确了LF的中医病机与肝脏微循环障碍的密切联系，与中医络病理论中将络脉与微循环相对应的观点高度重合[3]。聂红明等[4]则进一步认为，LF是络病理论的一种具体表现,是络病发展的晚期阶段。此皆为中医运用络病理论治疗LF提供了理论基础。卢秉久教授从事中西医结合治疗肝病研究数十年，临床上运用中医中药治疗LF疗效显著，因此，本研究拟进一步挖掘并揭示中医药治疗LF的络病机制，对LF中医病机深入研究，有助于指导LF的临床中医诊疗。

1 资料与方法

采用回顾性分析研究方法，收集自2011年10月至2021年1月于辽宁中医药大学附属医院肝病门诊就诊并由卢秉久教授诊治的LF患者门诊病，所选患者均已行瞬间弹性成像技术(TE)检测LSM值，并且首次就诊且服用中药汤剂治疗，共筛选得出317例门诊病历。

1.1 诊断标准 本研究LF诊断标准依据LF中西医结合诊疗指南[1,5]，并参考我国《TE临床应用专家共识(2015年)》[6]。满足以下任何1条即诊断为LF：①慢性肝病史患者经肝组织病理学检查确定纤维化程度在F2以上；②未行肝活组织检查的患者，TE检测LSM，F2≤Metavir

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合LF诊断标准者；②患者主诉、舌脉、现病史、理化检查及首诊处方等信息记录完整者；③连续口服中药汤剂治疗，就诊记录至少2次者；④首诊1个月后复查肝纤四项(HA,LN,IV-C,PCⅢ)及LSM指标改善且有统计学意义者。

排除标准：①依从性差，未坚持服用中药的患者；②合并有心、脑、肾、呼吸系统、造血系统疾病及精神类疾病患者；③妊娠或哺乳期妇女；④临床资料缺失、病历信息记录不全的患者。

1.3 数据采集与预处理 将筛选所得的患者姓名、理化检查、首诊处方录入Excel表格，建立病历信息数据库，涉及中药名称和性味归经参照2020年版《中华人民共和国药典》[7]及《中药学》(新世纪第四版)[8]进行规范化处理，如“土元”“蛰虫”统一为“土鳖虫”；对于炮制方法不同的同一种药物，需明确标明炮制方法以区分，如“生甘草”和“炙甘草”；对于产地不同的药物需标明产地，如“川牛膝”和“怀牛膝”。

2 结果

2.1 患者治疗前后肝纤四项结果 见表1。

表1 患者治疗前后肝纤四项及LSM值结果

2.2 频数统计结果

2.2.1 用药频次分析结果 卢秉久教授治疗LF的高频药物(频率≥20%)见表2。

表2 卢秉久教授治疗LF的高频药物分布情况 (n=317)

2.2.2 药物性味归经频次及分布结果 317则LF首诊处方中，药物使用总频次为4 619次，经查阅《中华人民共和国药典》(2020年版)[5]及《中药学》(新世纪第四版)[6]，卢秉久教授治疗LF的药物的性味归经频次及分布见表3。

表3 卢秉久教授治疗LF药物性味归经频次及频率 (n=4 619)

2.3 药物聚类分析结果 对药物使用频次中位数分析后，选取使用频次>10的药物进行聚类分析，运用系统聚类-皮尔逊相关性分析。当重新标度的距离为25时，共得到5个聚类结果，可能为卢秉久教授治疗LF潜在的药物组方。见图1。

图1 卢秉久教授治疗LF用药聚类分析谱系图

2.4 药物关联性分析结果 将中位数筛选得到的76个高频药物(频次>10)导入SPSS Modeler 18.0绘制网络拓扑图，设置链接数≥80时，得到11个药物的网络拓扑图。图中所涉及药物有柴胡、当归、太子参、丹参、麸炒苍术、麸炒白术、鸡内金、陈皮、郁金、茯苓、炙甘草，见图2。

在SPSS Modeler18.0软件中使用Apriori算法对高频药物(频次>10)进行关联规则分析，设置最小置信度为90，最小支持度为20时得到9个药物组，其支持度、置信度及增益值情况见表4。

表4 基于Apriori算法药物关联规则分析表

药物关联规则分析显示，卢秉久教授治疗LF的常用二联药组为柴胡-郁金，麸炒白术-太子参；常用的四联药组为柴胡-郁金-丹参-麸炒白术；筛除与二联及四联组成差异性较小的药组后，常用的三联药组为柴胡-郁金-茯苓，麸炒白术-太子参-陈皮。各组间药物均有交叉，说明所涉及药物“柴胡、郁金、丹参、茯苓、麸炒白术、太子参”为卢师治疗LF最常用的药物组合。综合高频药物网络拓扑图及药物使用频率分析，并与卢秉久教授访谈验证后，确定核心药物组方为：柴胡、郁金、丹参、茯苓、麸炒白术、太子参。

3 讨论

《内经》中首提络脉及络病理念，提出络脉是经脉的细小分支，其主要生理功能为渗濡灌注、沟通表里经、贯通营卫以及作为津血互渗的主要通路。至清代医家叶天士提出“久病入络” “久痛入络”等学术观点，并将络病理念扩充完善，使之成为中医学中不可或缺的病机理论[3]。现代研究对络病理论不断发展，认为络病是以络脉损伤为基础,以气血瘀阻为特征,以脏腑功能障碍为临床表现的一系列病症[9]。

肝纤维化进程中，肝脏一体之肝络受损，必然累及肝脏主藏血、主疏泄的生理功能及肝络渗灌气血津液的生理功能，从而出现气滞、血瘀、津枯、失荣、成积等方面的异常[3]。此外，肝络从肝经别出，凡肝经走行之处，均有肝络渗灌津液气血，不拘泥于肝体。因着肝经的走行，LF进程中常可并见其他脏腑的病理改变。综合考量，LF的络病病机可归纳为肝络郁滞、肝络瘀阻、络损成积、络脉失养等[10]。①肝络郁滞：湿疫之邪侵袭肝络，致络脉气机不畅，以气滞表现为主。②肝络瘀阻：肝络气机不畅，久则血伤入络，可并见血瘀与气滞表现。③络损成积：肝络之中气、血、津、液运行不畅日久，痰、湿、瘀等病理产物积结于肝络及其所走行的脏腑，形成结节、积块，以血瘀、积证表现为主。④络脉失养：素体正虚，络虚留邪，络脉渗濡灌注之职失司，络脉失养；或邪毒侵袭，伤及正气，肝络受损，常见络虚不荣、阴阳两虚的表现。

有研究者提出，LF的络病病机在组织学病理改变中主要表现为肝内微循环障碍[10]，其形成机制与ECM的过量沉积、肝细胞损伤及肝血窦毛细血管化直接相关[11]。将肝络与肝内微循环相对应，将LF的组织学病理改变视作络病内涵的具象表述，既符合中医学对微观气血津液流注的认识，也体现了现代医学对中医学的微观认知与具象转述。现代研究也趋于将络病研究定位于毛细血管等微循环的相关病变[9]。

血清HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C值代表了肝脏ECM成分水平，其水平的高低与LF病程发展呈正相关[12]，而肝脏LSM值可直接反应肝脏纤维化程度[1]。临床上可通过比较治疗前后肝脏LSM值及肝纤四项水平以反映LF治疗效果。本研究显示，经治疗后，患者肝脏LSM值及血清肝纤四项水平均显著下降，表明卢师治疗该病临床疗效显著，所选病例具有研究价值。

频数统计结果显示，常用药物中，麸炒白术、麸炒苍术、太子参、茯苓、当归、炙甘草均善能补益脾气，可使络脉充盈，无失其养，又各有偏侧，其中茯苓利水渗湿，苍术健脾祛湿，当归养血滋阴，太子参益气生津，炙甘草调和诸药，可有效治疗络脉失养、郁滞、瘀阻等证；此外，柴胡、陈皮行气解郁，丹参、郁金活血化瘀，可有效治疗肝络郁滞、络脉瘀阻及络损成积等证。用药归经多归于脾经，其次为肝经，体现卢师对“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的深刻理解；药味以甘、苦、辛味为主，甘味善能补虚缓急，苦味善泄，辛味善行，三者补虚泻实，体现卢师治疗该病以补为主，以通为辅，寄通于补的临证思维。

综上，基于络病理论分析，卢师治疗该病的总则为“以荣络为体，以通络为用”。清代医家叶天士亦指出，“大凡络虚，通补最宜”，且“络以通为用”[13]。具体用药上，卢师注重补益中州之气，用药多用健脾益气之品，脾为后天之本，脾气盛则络脉充盈，脉道通利。同时，卢师亦强调人体气机通畅之重要性，倘使气脉乾行，则络脉中痰、湿、积、瘀、虚等病素无所化生矣，治疗上善用疏肝解郁、化痰祛湿、行气活血之药。通过系统聚类得到5个新处方，研究者结合中医络病辨证思维进行处方分析，将新处方的组方思维归结如下：聚类一，活血通络方：方中三七、鳖甲、丹参、莪术、桃仁、红花、丝瓜络、制大黄均为活血化瘀通络之要药，木香、枳实、陈皮疏肝理气通络。此方以活血行气、祛瘀通络为主导，可治疗LF肝络瘀阻、络损成积之证。聚类二，解郁通络方：此方以柴胡疏肝散为主方，佐郁金、延胡索等疏肝解郁，理气通络，佐枸杞、白芍、当归等养血柔肝止痛，可用于治疗LF肝络郁滞证见胁肋胀痛等不适。聚类三，散结通络方：此方以半夏泻心汤为主方，佐以厚朴、桔梗、紫苏梗理气宽中，加用竹茹、栀子清热除烦，海螵蛸制酸止痛。本方以消痞散结通络为主导，可治疗LF肝络郁滞，肝气横犯脾胃所致腹胀痛、反酸、干呕等不适。聚类四，补肾通络方：杜仲、牛膝、芡实、山药、生地黄滋补肝肾、养血通络，附子温肾助阳化气，佐车前子、黄柏等利水祛湿通络。本方以补肾养肝通络为主导，滋肾而养肝，养血而通络，可治疗LF络脉失养，肝肾不足者。聚类五，益气渗湿通络方：方中黄芪、太子参、麸炒白术补脾益气，茵陈蒿、茯苓、猪苓、苦参、生薏苡仁等利水渗湿通络，本方以补脾益气，渗湿通络为主导，可治疗LF络脉失养证所出现的倦怠乏力等不适及肝络郁滞、湿邪阻络所致的皮肤、巩膜黄染等症。

综合高频药物网络拓扑图、基于Apriori算法关联规则分析及药物使用频率分析，并与卢秉久教授访谈验证后，确定核心药物组方为：柴胡、郁金、丹参、茯苓、麸炒白术、太子参。方中柴胡疏肝理气，通调气机，行气通络；郁金、丹参行气解郁，活血祛瘀通络；茯苓健脾利水，渗湿通络；麸炒白术、太子参益气健脾，补虚通络。组方补泻兼顾，是“以荣络为体，以通络为用”这一治疗原则的临证凝华，涵盖了行气、活血、祛湿、补虚等通络方法。

现代药理学研究证实，该组方各药物具有明确的抗肝纤维化作用，可通过多重机制抑制肝细胞外ECM的沉积并促进其降解，抑制肝血窦毛细血管化，改善肝损伤，解除肝内微循环障碍从而达到治疗目的。其中柴胡有效成分柴胡皂苷D可通过抑制免疫炎性过程，抑制α-SMA和TGF-β1蛋白的表达从而抑制细胞外基质ECM的沉积，扭转肝上皮细胞的间质化[14,15]。卢艳娴等[16]发现丹参多糖可以抑制肝损伤小鼠小窝蛋白的表达，开放肝窦内皮细胞窗孔，抑制肝窦细胞毛细血管化；研究发现桂郁金水提物可有效抑制肝星状细胞株增殖，并可通过增加基质金属蛋白酶系的表达，抑制肝星状细胞合成ECM,促进ECM的降解[17,18]；周维等[19]通过研究发现茯苓有效成分羟甲基茯苓多糖可减弱肝纤维化大鼠TGF-β蛋白的表达，而减弱TGF-β对HSC的活化作用及对胶原蛋白基因表达的促进作用。太子参有效成分β-谷固醇可有效抑制人HSC的活化并延缓小鼠LF进程[20]；白术具有明确的保肝作用，其多种有效成分的抗氧化活性可有效改善肝损伤小鼠的肝脏功能[21,22]。

4 结论

本研究经数据挖掘统计研究，并基于络病理论分析，发现卢师治疗LF的总则为“以荣络为体，以通络为用”。具体用药上，卢教授注重补益中州之气，多用健脾益气之品；同时，亦强调人体气机通畅之重要性，治疗上善用疏肝解郁、行气活血、化痰祛湿之药。具体的组方思维大体可分为活血通络、解郁通络、散结通络、补肾通络及益气渗湿通络五类。核心药物组方为柴胡、郁金、丹参、茯苓、麸炒白术、太子参。该方补泻兼顾，是“以荣络为体，以通络为用”这一治疗总则的临证凝华，涵盖补虚、行气、活血、祛湿等通络方法。但该组方治疗LF具体的现代药理学机制仍有待网络药理学的富集预测及相应实验研究的支持。