两种矫治器治疗安氏Ⅱ1 类错牙合的比较研究

蒋建江 黄吉娜

1.绍兴市口腔医院正畸科，浙江绍兴 312000；2.浙江省口腔医院正畸科，浙江杭州 310005

下颌后缩畸形不但严重影响儿童的健康，而且对于患者的颜面美观有较大的影响[1,2]。后缩畸形不只是骨骼发育不良，同时还伴有功能性因素[3,4]。目前的治疗方法是采用双期矫治。第一期采用功能矫治器导下颌向前，待下颌位置稳定后再进行二期矫治，矫治其他错合畸形[5,6]。传统的功能矫治器有肌激动器（Activator），双颌垫（Twin-block）矫治器以及Herbst 矫治器等，Twin-block 矫治器应用较为广泛，患者经过6～10 个月的治疗，通过颌垫调磨使后牙建合[7]。但其佩戴不舒适，影响佩戴时间，从而影响疗效。随着数字化技术和高分子材料的发展，近几年时代天使隐形矫治器推出可以导下颌向前同时排齐牙列的A6 系统[8]，其矫治器佩戴舒适，导下颌向前的同时排齐前牙，给患者及家长较为直观的效果，患者较为满意，目前临床上应用较多。但由于隐形矫治器只作用于牙齿，其疗效与传统Twinblock 矫治器是否有差别，文献少见报道。本研究对二者进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年10 月至2021 年1 月绍兴市口腔医院收治的下颌后缩儿童72 例，采用随机数字表法分为隐形矫治组（Inv 组）和传统功能矫治（Fun组），每组各36 例。纳入标准：①患者处于生长发育高峰期，年龄10～12 周岁；②下颌后缩，ANB角＞5°，前牙覆盖＞3mm，拥挤度＜4mm；③下颌平面角为均角或低角（MP-SN）＜35°；④磨牙远中关系，无明显的上下牙弓宽度匹配问题。排除标准：①有精神疾病史及不能主动积极配合治疗者；②治疗中途失访或治疗中断者；③牙周病及溃疡体质患者；④唇腭裂或颞下颌关节紊乱患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过绍兴市口腔医院伦理委员会审查（伦理审批号：LG20190908），患者及家属均充分了解并在知情同意书上签字。

1.2 方法

治疗前，患者进行记存模型制备，拍摄面相及口内照，常规拍摄全镜片和头颅侧位片，进行术前头颅数据测量。同时进行口腔检查，牙体牙髓疾病及牙龈炎需要提前进行治疗。①Inv 组：下颌前伸至磨牙关系中性或偏近中时，采用蜡片咬合定位，然后采用3D shape 进行口腔内牙齿扫描。经数字化建模后采用时代天使A6 系统（图1A），加工生产隐形矫治器。Inv 组每天白天晚上均需佩戴隐形矫治器，总时间在20h 以上；饮食时需取下矫治器；每幅矫治器戴5d 后更换新的矫治器。②Fun 组：下颌前伸至磨牙关系中性或偏近中时，采用蜡片咬合定位，然后藻酸盐取模制备硬石膏模型，加工制作Twin-block 功能矫治器（图1B）。Fun 组采用Twin-block 功能矫治器，每天佩戴20h 以上。两组均佩戴矫治器10 个月后，患者拍摄全景片，头颅侧位片及口内照片。

图1 两种功能矫治器示意

对两组患者头颅X 线测量数据进行分析，同时过Ptm 外缘最凸点做腭平面（前鼻嵴ANS-后鼻嵴PNS）垂线建立坐标系，研究磨牙后移的距离，见图2。通过模型分析，观察治疗后磨牙关系的改变及覆盖的变化。矫治结束后对两组患者进行问卷调查。问卷设计参考Paduano等[9]的方法，并结合儿童的特点进行简化。调查问卷主要由3 个问题组成，包括治疗的舒适性、依从性及有效性。每个问题有3 个选项：赞成、中立和反对。患者根据具体情况对矫治进行满意程度评价。

图2 头颅侧位片测量项目

1.3 统计学方法

所有数据测量由同一位研究者完成，测量3 次取平均值。采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下颌后缩程度比较

根据头侧数据和磨牙关系分析，两组患者下颌后缩程度基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前两组患者下颌后缩相关性比较（ ）

表1 治疗前两组患者下颌后缩相关性比较（ ）

注：Dmolar.以上颌第一磨牙为参照，下颌第一磨牙到达中性关系时前移的距离；OJ：切牙覆盖

2.2 临床治疗效果比较

治疗后，两组治疗效果显著，尽管Inv 组治愈率高于Fun 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；停戴半年后，Inv 组治愈率高于Fun 组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的临床治疗效果比较[n（%）]

2.3 头颅测量数据比较

治疗后，两组的SNA 变化不明显，但SNB及ANB 角均有显著的变化，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。其中Inv 组SNB 角变化显著低于Fun 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；下前牙唇倾度Inv 组变化均值显著高于Fun 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组上唇到审美线（E 线）距离变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但下唇差异显著（P＜0.05）。在进行导下颌向前的治疗中，比较两组上颌第一磨牙远中移动的距离，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者治疗前后头颅测量数据差值比较（ ）

表3 两组患者治疗前后头颅测量数据差值比较（ ）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；Δd.治疗前后上颌第一磨牙远中到参考平面距离差值

2.4 舒适性、依从性及有效性比较

两组佩戴矫治器的舒适性、依从性及有效性比较，Inv 组的舒适性和依从性远高于Fun 组，差异有统计学意义（P＞0.05），两组有效性相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗舒适性，依从性及有效性比较[n（%）]

3 讨论

骨性Ⅱ类错合畸形是发病率较高的错合畸形之一，往往伴有功能性因素，以下颌后缩，磨牙远中关系和前牙深覆盖为主要特征，严重影响口颌系统功能和美观[9,10]。成年患者骨性Ⅱ类错合畸形的治疗以正颌-正畸联合治疗和掩饰性治疗为主，而青少年的骨性Ⅱ类错合畸形可早期进行干预，避免或减少成年后手术及牙齿损伤风险[11-13]。目前常用的方法是采用功能矫治器前导下颌[3-5]。Twin-block 矫治器由于佩戴相对简便，疗效较为明显而在临床上广泛应用[14-16]。但功能矫治器体积较大，佩戴不舒适，部分患者依从性较差。

随着数字化正畸技术的发展，无托槽隐形矫治技术以其美观、舒适的特点，逐步得到推广应用[17-19]。特别是基于数字化技术和3D 打印技术设计的双颌板矫治器，突破了传统功能矫治器间断佩戴的瓶颈[8]。相对于传统功能矫治器，隐形功能矫治器优势主要体现在以下方面：①数字化设计及3D 打印更精确，组织贴合度更密贴；②患者可以每天佩戴20h以上，使间断力几乎变为持续力；③当下颌处于前伸位时，通过软件设计，慢慢降低颌垫高度，后牙逐步建立咬合，节约临床椅旁调磨时间；④患者佩戴舒适，相对美观，依从性好。本研究结果显示，无论传统还是隐形功能矫治器矫正青少年Ⅱ类错合畸形患者都能取较好的治疗效果，但由于隐形矫治器佩戴舒适，导致患者依从性较好，其治愈率显著高于Twin-block 矫治器。

两种矫治器的适应证基本一致，下颌平面角为均角或低角的下颌后缩儿童均可采用这两种矫治器治疗[5-8]。但是对于上颌前牙区存在咬合干扰的患者，使用Twin-block 矫治器前需先采用2×4 或片段弓排齐前牙，解除咬合干扰后再前导下颌[2,20]。而隐形功能矫治器可以在前导下颌的同时，排齐前牙，解除咬合干扰，因此其适应证较Twin-block 矫治器更为广泛。

两种矫治器的临床效果因其作用部位不同而有所差别。Twin-block 矫治器作用于牙列和相邻的软组织，而隐形矫治器只作用于牙齿。头影测量分析显示，Twin-block 矫治器改善下颌后缩的效果显著优于隐形组，表现为反映下颌位置变化的SNB，ANB 等指标变化更显著。对于前导下颌的不良反应-下前牙的唇倾，隐形组显著大于Twin-block 矫治器组，表明Twin-block 矫治器骨性改善较多，而隐形矫治器由于只作用于牙齿，导致牙性因素较多。导下颌向前的反作用力作用于上颌第一磨牙，导致其出现较小程度的后移，但两种矫治器远移磨牙的量差异不显著。由此可见，Twin-block 矫治器骨性改善作用优于隐形矫治器。

虽然隐形功能矫治器临床效果不如Twin-block矫治器，但其治愈率高。结合问卷调查的结果，可以将其原因归纳为以下几个方面。首先，该矫治器佩戴舒适，患者可以每天佩戴20h 以上，保证了矫治器的作用时间；而Twin-block 矫治器影响发音，故上学期间不能戴用，尽管要求每天24h 佩戴，但实际每天佩戴时间为12h 左右，属于间断作用力矫治器，而且需要定期进行颌垫的调磨，使后牙逐步建立咬合，故对患者依从性要求较高。其次，隐形矫治器可以去除部分导致下颌后缩的功能性因素，有利于结果的稳定。前牙咬合干扰及前牙牙弓狭窄是导致功能性下颌后缩的一个重要原因[2,20]，隐形矫治器可以通过排齐前牙并根据需要在前牙段适度扩弓，消除功能性因素；最后，隐形矫治器的效果比较直观，在前导下颌的同时迅速排齐前牙，患者可以在开始的几个月内就能明显感受到矫治效果，能比Twin-block 矫治器组更能感受到治疗的有效性。

该研究的不足之处在于样本量不够大，而且无治疗后1 年及更长时间的追踪，可能会对结论有一定影响。而且该研究排除了上颌牙弓显著狭窄的病例，后续研究需要进一步完善补充。另外，还需要动物实验深入研究。

综上所述，Twin-block 矫治器骨性改善较多，而隐形矫治器由于只作用于牙齿，导致牙性因素较多。但由于隐形矫治器佩戴舒适，患者佩戴时间充足，其疗效也较为显著。