身体活动干预在慢性病照顾者中应用进展

王文娜 张振香 梅永霞 丁春戈 王永利

(郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001)

WHO预测2030年全球慢性病死亡人数将增加到2030万〔1〕。目前，中国因慢性病死亡的人数占总死亡人数的86.6%〔2〕。家人或朋友的照顾是慢性病患者维持健康和幸福的必要条件〔3，4〕，大量研究〔5，6〕表明，照顾行为对照顾者的心理、社会和身体健康有负面影响，寻找有效途径促进照顾者相关功能恢复是健康研究的一项重要任务。以往针对照顾者的干预方式侧重于心理支持、健康教育或喘息服务，干预效果甚微〔7～10〕。身体活动(PA)干预对健康人群(非慢性病照顾者)及患者的身心益处已得到广泛认可，包括减轻压力和抑郁，改善心理和认知健康等〔11，12〕。近年来，PA干预逐渐成为一项重要的自我管理策略，帮助照顾者提高生活质量〔6〕。PA干预作为一种相对新颖的照顾者干预方式可以显著降低慢性病照顾者负性情绪，改善其健康并增添幸福感〔13〕。国内针对照顾者的干预多为心理教育干预，少见类似的身体活动干预。本研究就国内外身体活动干预在慢性病照顾者中应用的相关文献进行综述。

1 PA干预的相关概念与理论基础

关于PA具体概念尚无统一说法。Caspersen〔14〕认为PA是指任何能够引起机体能量消耗的身体运动；而Cuthbert等〔15〕将PA定义为骨骼肌产生的、能量消耗超过休息时消耗的任何身体运动，包括日常活动、结构化的锻炼、运动和职业活动等。其中，锻炼是PA的一个子集，指有计划、有组织、重复性、有目的的活动，目标是提高或保持身体健康。PA干预指与PA相关的干预方式，如锻炼等，其相关研究起源于20世纪50年代，并逐步完善至今〔16〕。

PA干预有丰富的理论基础，包括行为矫正与学习理论〔17〕、预防复发模型(RPM)〔18〕、健康信念模型(HBM)〔19〕、计划行为理论(TPB)〔20〕、多组分跨理论模型(TTM)〔21〕等。行为矫正与学习理论〔17〕认为当个体受到环境和情境刺激(如慢性病事件)或鼓励时，个体为了得到奖励或避免惩罚，PA更有可能发生。研究显示〔22〕，基于外在奖励的PA干预措施短期内有效，长期效果不明显。进一步研究发现，个体内在感受(如享受PA)对PA维持时间及效果起决定性作用〔23，24〕。TPB〔20〕认为PA行为变化的主要决定因素是运动意愿，个体对PA的态度或评价、信念和感知等因素影响运动意愿。该理论模型强调中介因素对PA行为的作用。TTM〔21〕认为个体向更积极的生活方式转变经历5个阶段，PA行为受自我效能、决策平衡和不同阶段变化影响。已有证据表明〔25〕，针对个体不同阶段和变化过程的干预措施对增加PA有效。

2 PA干预应用类型

PA干预在慢性病照顾者中的应用类型多样，按照干预内容分为：混合模式PA干预〔26～38〕和单一模式PA干预〔39～42〕，以混合模式PA干预多见；按照干预形式分为：以家庭为基础的干预和以群组为基础的干预，部分干预辅以电话支持。

PA干预人群集中的病种为痴呆〔26，29，30，36，38，39，41〕、阿尔茨海默病(AD)〔28，31～34〕、癌症〔27，37，40〕、脑卒中〔35〕和精神心理疾病〔42〕。干预对象多为慢性病照顾者本身，部分研究采用二元PA干预〔34，35，41，42〕(患者和照顾者同时参与PA)。PA干预的时间从6 w到12个月不等。

2.1混合模式PA干预 混合模式PA干预指研究者采取两种或两种以上PA方式对慢性病照顾者进行干预，多为低到中等强度PA(如步行、伸展运动、跳舞等)，可鼓励照顾者选择适合他们自身的锻炼方式，灵活多变，易于照顾者接受。但混合模式PA干预不能检验何种运动方式对照顾者更有益，其干预结果存在偶然性。

King等〔28〕采用随机对照实验将100例AD患者照顾者随机分成两组，对干预组实施以家庭为基础的，为期12 w，每周4次，每次30～40 min的快步行走及日常活动锻炼，并辅以面对面访谈和电话支持。Connell等〔30〕对痴呆患者照顾者开展以家庭为基础的低到中等强度的有氧锻炼和伸展运动干预，持续时间6个月。Marsden等〔35〕的研究对17例脑卒中患者-照顾者二元体进行了以小组为基础的伸展训练和中等强度的运动，每周1次，每次60 min，共持续7 w。加拿大研究〔13〕采用加拿大成人PA指南来确定参与者应该进行的运动类型和数量，将77例癌症患者照顾者随机分组，干预组接受为期12 w的运动干预，每周开展2次阻力运动小组课程和1次独立有氧运动课程，每次150 min。

2.2单一模式PA干预 单一模式PA干预指研究者采用一种PA方式对慢性病患者照顾者进行干预，多为瑜伽、正念、太极等运动方式。单一模式干预避免了混杂因素影响，有利于研究者探索适合照顾者的运动方式及强度。但单一模式干预对人员、设施等的要求较高，不适宜于在照顾者中广泛开展。

Castro等〔29〕为AD患者照顾者设计了以家庭为基础的，辅以面对面访谈和电话支持的PA干预措施，内容为每周4次，每次30 min的快速行走，持续12个月。Martin等〔27〕将12例癌症患者照顾者分组进行持续6 w的瑜伽训练，每周2次，每次75 min。Chan等〔39〕的研究中招募了136名照顾者，干预组开展以家庭为基础的结构化锻炼(太极拳)试验，为期3个月。

3 PA干预在慢性病患者照顾者中的应用效果

支持慢性病照顾者已成为重要的卫生系统和社会政策问题。因慢性病患者照顾者在承担繁重照顾任务的同时，还要兼顾个人的生活、工作，常导致严重的身心健康问题。而基于PA的干预在改善慢性病照顾者心理健康结局，提高其PA水平及维护其身体健康等方面效果显著，明显改善照顾者照顾相关体验。

3.1改善照顾者心理健康结局 流行病学研究发现，PA水平高低与抑郁、沮丧等消极情绪呈负相关〔33〕。King等〔28〕的随机对照试验采用快步行走等中等强度的运动对AD患者照顾者进行4个月的支持干预，结果显示照顾者的压力和抑郁水平明显降低，PA对照顾者起保护作用。该研究探究了中等强度PA干预对照顾者心理社会结局的影响，这提示未来可研究不同强度的PA对照顾者的区别影响，以制定出个性化的PA干预方案。Danuculov等〔32〕对25名AD患者照顾者开展以小组和家庭为基础的瑜伽和正念训练明显降低了照顾者的焦虑和抑郁水平，改善了照顾者的生活质量，该研究认为照顾者压力降低可能对患者造成影响，但并未收集患者数据，提示未来研究继续探索照顾者身体干预对患者的具体影响。Chan等〔39〕的随机对照实验将136对痴呆患者-照顾者二元体随机分为两组，干预组进行3个月的太极拳训练，结果显示干预组照顾者的照顾负担降低，生活质量提高，抑郁症状显著减轻。该研究为痴呆症照顾者提供一种低成本、安全和有效的抑郁症治疗方法，建议进一步验证该干预的有效性。

3.2提高照顾者PA水平结局 Hirano等〔26〕对36例痴呆症患者照顾者开展为期12 w的以家庭为基础的中等强度PA干预项目，结果证明中等强度的PA干预可显著提高照顾者总体PA水平。该研究干预主要是以家庭为基础的PA干预，未混合健康教育内容，结果更具有推广性。King等〔28〕探究了基于电话支持的快步行走和逐渐增强的日常活动干预对AD患者照顾者的影响，结果发现与对照组相比干预组中照顾者PA水平显著提高，差异有统计学意义。大多数研究采用照顾者自我报告法测量PA水平，结果存在一定程度上的偏倚。一项研究〔31〕发现轻到中度的PA干预并没有提高照顾者的PA水平，提示未来研究需要采用更严谨的研究设计和测量工具来检验低到中等程度的运动干预对照顾者PA水平的影响。

3.3维持照顾者身体健康结局 身体健康包括心肺健康、肌肉有力、身体灵活及一系列与PA能力相关的属性〔15〕。PA干预影响照顾者身体健康，主要测量指标为功能能力、体能指标、生命体征和与PA有关的能量消耗等〔26，27，31，35〕。Farran等〔31〕对15例AD患者照顾者开展以逛公园为主的PA干预，结果表明干预后照顾者的血压和体重水平得到明显改善，但照顾者大多不愿意从事剧烈的PA，提示未来的研究应注意照顾者繁重的照顾任务和家庭责任对照顾者PA依从性的影响。Marsden等〔35〕的研究对脑卒中患者-照顾者二元体进行拉伸等中等强度的活动干预，共持续7 w，结果显示干预组中照顾者日常生活活动(ADL)/工具性ADL(IADL)和功能能力等指标明显改善，提示今后患者-照顾者二元干预研究可将PA与健康教育等结合设计干预方案。Cuthbert等〔37〕关于癌症患者照顾者PA干预的随机对照实验将77名照顾者随机分成两组，干预组参与为期12 w的结构化PA方案(包括多种有氧运动方式)，鼓励照顾者选择自己喜欢的PA，结果证明PA干预明显提高了照顾者的身体健康水平，提示未来的研究可遵循照顾者意愿选择其喜欢的PA方式。

3.4间接影响患者疾病结局 Milbury等〔40〕开展基于夫妻关系的维韦卡南达瑜伽(VKC)方案对肺癌患者和照顾者同时进行干预，结果显示干预不仅提高了照顾者的生活质量和睡眠质量，而且明显改善了患者心理健康。该研究仅选择瑜伽作为干预内容，结果更有说服力。Canonici等〔34〕招募了32例AD患者-照顾者二元组合并随机分成两组，干预组进行为期6个月的伸展、灵活性和平衡训练，包括有氧运动、步行、跳舞等，与对照组相比，运动干预组患者的功能下降程度显著减少，但研究过程中照顾者的心理状态会对患者的描述产生一定影响，故今后研究应注意应用较客观指标观测患者结局变化。Lowery等〔41〕对患者和照顾者量身定制步行方案进行二元PA干预，研究发现干预在一定程度上减轻了照顾者的负担，但有规律的简单锻炼并不能改善痴呆症患者的行为及心理症状，提示未来研究可通过加强运动力度检验PA对患者疾病结局的影响。

3.5改善照顾者照顾体验 照顾者承担照顾角色后身体和心理都在发生变化，来自外界的支持和帮助(如PA)可能改变这一变化的方向。PA干预可改变照顾者对照顾行为的体验，有利于照顾者的身心健康。

3.5.1PA干预前照顾者体验——螺旋式下降 繁重的照顾任务及突发事件(如脑卒中复发)使照顾者的负性情绪渐增，身体健康受损。照顾者用“向下滑”“向下螺旋”“恶性循环”“下降”和“逐渐下降”等短语来描述他们承担照顾角色之后的体验〔43〕。Cuthbert等〔43〕将癌症照顾者的角色体验形容为向下旋转的螺旋，螺旋式下降的过程为：无人理解；不可推卸的照顾责任；生活方式的改变；身体和心理健康水平下降。Fredrickson〔44〕认为逐渐增多的消极情绪把个体带入一个恶性循环，其行为和思维模式越来越难以改变。

3.5.2PA干预后照顾者体验——螺旋式上升 照顾者受益于PA干预〔29，43，45〕。Prick等〔45〕对患者和照顾者开展二元PA干预结果显示，照顾者和患者在运动过程中可加深感情，体会更多积极情绪。Cuthbert等〔43〕将照顾者参与PA后的体验描述为向上旋转的螺旋，螺旋式上升的过程为：学会关注自己；体验快乐、积极和友爱；获得身体和情感的力量；转变思维，掌控自己。运用Fredrickson〔44〕的拓展建构理论解释，PA干预给照顾者带来了积极体验，增加积极体验的数量有助于消除消极体验的影响，并创造一个向上的螺旋。

此外，对慢性病照顾者进行PA干预还能提高照顾者的应对能力、准备度和自我效能〔30，38〕，有研究表明干预后照顾者的运动自我效能显著提高，但自护自我效能并没有显著改善，这有待进一步的研究探索其原因并对PA干预进行完善。

综上，PA干预已被证明是一种有效的慢性病照顾者支持方法。目前，我国正逐渐加强对慢性病照顾者的支持力度〔46，47〕，但在慢性病照顾者PA干预研究的深度和广度上与国外存有一定差距。我国慢性病照顾者常需扮演多种社会、家庭角色，故有必要结合我国国情对照顾者PA干预进行拓展，为我国照顾者制定科学合理的运动处方，鼓励其进行规律性PA。而慢性病患者-照顾者二元PA干预不仅能够改善照顾者的身心健康，创造一个螺旋式向上的积极体验，而且能够在一定程度上促进患者康复，增强患者与照顾者间的感情，是未来研究的发展趋势。