缩小贫困居民健康不平等差距的健康扶贫政策优化

■涂艳红，杨 琼

（湖南工业大学商学院，湖南 株洲 412007）

在全体中国人民齐心协力下，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，基本解决了区域整体贫困，也顺利消除了绝对贫困问题[1]。然而这并不意味着扶贫的终止，而是中国扶贫工作迈入又一个新阶段的象征。安帅通过实地走访调研发现贫困地区发展不平衡不充分的特征依然显著，健康扶贫方面体现为贫困村在医疗基础设备、社会保障与管理等方面与非贫困地区存在较大差距，重新陷入整体性贫困的风险依旧存在，相对贫困将发展成为农村地区新的贫困形态[2]。常进锋和胡奎也指出相对贫困具有主体多元、诉求多样、区域分散等特征，扶贫治理面临着更多维、更复杂的形势[3]，这对今后健康扶贫工作的落实也提出了更高要求。健康扶贫是有效衔接脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的关键举措[4]，如何实现两者有效衔接，还需要积极探索健康扶贫长效机制。研究如何解决返贫问题、缩小不同群体之间的健康差距、有效衔接巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴，对健康中国战略和共同富裕目标的实现具有重大意义。

一、健康扶贫的主要举措及成效

随着党的十八届五中全会的召开，“健康中国”战略地位被提高到国家层面。2015年，《关于打赢脱贫攻坚战的决定》中提到借助医疗保险和医疗救助制度实现贫困人口医疗救治脱贫，并在精准扶贫中正式提出“健康扶贫”。健康扶贫工程自开展以来，各项重要举措均取得了明显的成效。

（一）构建了全面系统的医疗保障体系

如今我国建立了以城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助为核心的三重医疗保障体系，为健康扶贫的开展奠定了多层次的制度基础[5]。首先通过医保和大病保险等政策，资助贫困户参与医保，降低贫困群体医疗自付费用。其次加强了医疗救助的帮扶力度，通过提高医疗支付报销比例等方式，提高贫困群体基本医疗保障待遇水平，对无力支付超额医保支出的患者加大帮扶力度，大幅度减少贫困群体医疗支付费用，减轻了他们的自付压力和经济负担。最后提供便捷高效的医疗费用结算服务，各省各地在县级以下定点医院普遍进行先诊疗、后付费，大力推进“一站式”服务促进信息交换和快捷结算，还为贫困群体设立专门窗口，为其看病就医提供了极大便利。

（二）完善了预防性健康管理服务体系

政府加大扶贫财政投入，引导优良医疗机构对口帮扶，提高优质医疗资源下沉速度，为贫困群体中的大病、慢病和重病患者建立健康管理档案，以便精准帮扶、分类救治，为贫困家庭开展预防性医疗和健康管理服务。通过以上方式加大了贫困群体对疾病的防控力度、提升了贫困地区医疗卫生水平、医疗基础设施建设水平和疾病风险应对能力，减少了疾病存量。通过对因病致贫群体精准识别和帮扶政策，有效提高贫困群体健康和经济抵抗风险能力，降低了因病致贫、因病返贫风险。

总体而言，健康扶贫支撑了整体扶贫目标的实现，直到2020年11月底，全国范围内832个贫困县全部脱贫，“两不愁三保障”全面实现，总计帮扶救治了2000多万贫困患者，曾因疾病暂时失去劳动力的贫困家庭再次获得了生产发展的希望[6]，我国也如期实现了全面小康梦。2021年《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》的发布，标志着我国健康扶贫工程又再次迈向新台阶。

二、缩小健康差距视角下健康扶贫实施困境

健康扶贫举措及成效显示出我国在脱贫攻坚上下足了资本，取得了显著的扶贫效果。但巩固和拓展健康扶贫成果是一项艰巨的任务，特别是在疫情防控常态化下，如何巩固健康扶贫成果成为了发展乡村振兴战略的重要手段。随着时间的推移，健康扶贫路上的顽疾再次暴露出来，种种迹象也表明，在相对贫困治理新时期，贫困群体与非贫困群体之间健康差距十分显著[7]，健康扶贫仍将是我国一项长期的任务。

（一）因病返贫导致返贫率处于较高水平

经过全社会共同努力，脱贫工作于2020年底顺利完成，成果令全世界瞩目，但目前返贫风险依旧较高，返贫现象仍然存在。蔡小霞指出贫困地区返贫率达20%以上或更高，并且她经过调查分析，认为疾病依然是脱贫家庭返贫的主要原因，因患病再次陷入贫困的比率可达30%～50%[8]。安帅对贫困地区返贫风险调研评估后认为因病返贫风险系数最高[2]。究其原因，首先居住环境和生活习惯的负面影响长期存在。贫困居民居所卫生条件较差、自然环境恶劣、经济较为落后，长期居住限制了他们的经济收入，也减少了对健康的投资。此外受文化水平的限制，贫困居民多缺乏主动预防疾病的意识，也没有健康的卫生习惯导致其健康水平低下，疾病预防能力较低。其次，慢性病是因病返贫导致健康不平等的重要原因[9]，一些老年慢性病患者仍需要自付不少的医疗费用。世卫组织在调查后指出80%低收入和中等收入国家中，贫困群体的慢性病需要长期治疗，既降低了患者所在家庭的整体生活质量，又增加了社会的巨额支出，从而对家庭和社会都产生沉重负担。最后，贫困地区医疗资源匮乏、医疗保障设施不足也是导致因病返贫率居高不下的重要原因。贫困地区由于经济落后、自然环境恶劣等原因导致医疗资源缺乏、医疗设备落后、医疗人员数量和行医能力不足等问题，致使基层医疗机构工作无法高效开展，不能有效保证服务质量[8]。

（二）贫困人口和非贫困人口医疗健康差距显著

健康扶贫的核心任务之一是通过改善医疗机构设施、由上至下对口帮扶、增加财政投入等措施，直接提高基层医疗机构的服务质量和能力，改善贫困地区疾病落后、绝对贫困状态。然而，当前我国医疗服务供给在很大程度上依然不均衡，尤其在城乡之间和地区之间，医疗服务资源存在较大的差距[10]。首先在城乡差距上，城市居民人均卫生费用远远高于农村居民人均卫生费用，自2016年以来，这一比值在2.5倍基础上越来越大。其次是医疗技术人员配置差距，贫困地区的医疗技术人员数量低于全国平均水平。最后是医疗机构床位配置不均并呈现逐渐拉大的态势[5]，2020年城市地区每千人医疗床位8.81张，而农村每千人医疗床位仅为4.95张。地区差距表现在东、中、西部医疗机构床位数、医院数量等存在较大差距，《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，2019年我国医院数量东部地区为13445个，中部为10019个，西部为10890个。由于以上种种客观差距，外加贫困人口与非贫困人口的健康、疾病意识等主观差距，导致贫困人口与非贫困人口之间的健康水平差距较大。

此外，绝对贫困线的划分使处境不相上下的贫困线以下人口和贫困线以上人口在医疗保障福利方面却存在较大差距。从医保制度结构看，贫困群体要比非贫困群体额外享受三重医保之外的大量倾斜政策，如大病补充医疗保险和财政兜底报销政策等，导致处于贫困线两侧的两类群体拉大了医疗报销的差距。林万龙等经过对江西和河南部分地区2018年的医保报销数据测算，数据显示贫困线以下的贫困群体额外享有等同于基本医保报销20%左右的非基本医疗保障，贫困线以下人口受到的财政医疗资源补贴为贫困线以上人口的2～3倍[4]。以上的差距使得处于贫困线两侧的两类群体医疗待遇产生了“悬崖效应”，低收入群体和贫困边缘群体虽然也面临疾病致贫风险，却没有成为健康扶贫政策的重点对象，身处同地的贫困人口和非贫困人口在医疗保障水平上待遇悬殊。

（三）缺乏长效健康扶贫机制，贫困群体内生动力不足

医疗保障制度一定程度减少了贫困群体的医疗自付费，但健康扶贫的投入资金绝大部分出自各级财政，进一步增加了财政压力，无法长期持续供给。第一，各级财政大量补助贫困群体参保，直接救助贫困个人医疗支出，进而大大增加了财政支出；第二，各地政府采用最直接的方式帮助贫困患者减轻医疗负担，不断提高医疗费用报销比例，只为快速直接达到健康扶贫的政策目标，增加的财政支出没有合理的筹资进行补偿，进一步加大了政府的财政压力；第三，建档立卡的贫困家庭医疗保障水平较高，存在盗用或冒充贫困人员身份信息就医骗保等现象，仅2019年国家医保局就通过侦察打击，共追回115.56亿元，这种骗保行为进一步加重了财政负担[11]。另外，缺乏技术和人才是贫困地区医疗服务水平久久不能提升的主要因素，而贫困地区发展落后又限制了医疗技术和人才的内生发展，只能靠先进医疗机构对口帮扶，但这种帮扶活动并未形成长期态势，并非长久之计。

从贫困群体自身来看，其提升自身健康和生活水平的内生动力有待进一步激发。安帅在对安徽原深度贫困地区调研发现少数贫困群体过度依赖健康扶贫政策，“等靠要”思想较为流行，福利依赖现象较为严重[2]。国家和政府实施的健康扶贫政策对贫困居民健康水平提升具有重要作用，但实现贫困居民健康可持续发展必须要发挥广大贫困群体的主体性。随着健康扶贫政策不断升级，广大农村贫困群体在医疗救治中获益较多，逐渐产生依赖，部分医疗保障群体缺乏自我发展能力，内生动力不足，要想其持续摆脱疾病困扰面临较大困难。

三、夯实缩小健康差距视角下的健康扶贫政策优化基础

健康关系着发展，政府应最大程度保障人人享有健康保障机会，防止健康贫困发生。在相对贫困治理时期，健康扶贫理念应从“重在治病”转向“重在发展”，即应从疾病治疗转向提升贫困群体、贫困边缘群体、低收入者等面临较大疾病风险的各类人群的健康水平，从而缩小贫困群体与非贫困群体的健康差距。要实现以上转变，就需要从增强贫困居民健康意识、提升疾病预防能力、完善健康扶贫帮扶机制等基础方面着手。

（一）加强健康科普教育，增强贫困居民健康意识

个人是自身健康管理的主体，但学者们通过走访调查，发现因病致贫群体大部分学历较低、年龄较大，对健康扶贫、医疗卫生以及公共服务等政策不够关注，健康意识较低，疾病预防和健康知识相对薄弱。加强各类群体健康管理知识，防范各类疾病风险，让其“少生病、不生病”是医疗保障扶贫工作的重点内容。需要投其所好开发贫困居民健康管理热门渠道，提升其健康管理意识。

研究者通过实地走访贫困地区的贫困家庭注意到，由于乡村振兴战略的实施以及智能手机和互联网的普及，还有诸如抖音、快手、西瓜等短视频平台的兴起，居民在闲来无事时热衷于刷短视频打发时间，他们对通俗、搞笑、贴近生活的题材十分感兴趣。基于此，可以通过开发健康扶贫、疾病预防、健康管理等内容相关的医疗科普公众号，剪辑创作含有通俗、搞笑、有趣的科普健康知识内容的动画、短片投入以上平台，以普及饮食、作息、高危致病因素等健康知识，提倡健康的卫生习惯和饮食方式，提升贫困居民对疾病预防和健康管理的理解，增强他们的健康管理意识。

（二）加强医疗健康知识培训，提升贫困地区疾病预防能力

提升贫困地区群体的健康水平，还需要同时提升贫困地区医疗工作者看病能力以及贫困群体自身的疾病预防能力。患者基于自身判断及时行医以及医者的诊断能力是患者能否得到及时救治的重要基础，因此提升患者自身疾病预防能力以及医者看病能力是有效遏制恶性疾病发展的关键。首先，有针对性地往贫困地区派遣专家给医疗工作者和健康弱势群体开展健康讲座，对医疗工作者和健康贫困群体开展健康知识培训。其次，在贫困地区宣传良好的卫生习惯和生活规律，融合运动与健康，提高贫困人群抵抗能力，推动贫困群体从被动变主动，从疾病治疗转向健康管理和疾病预防。最后，在贫困地区开展家庭医生签约服务，家庭医生不仅给贫困家庭治病诊疗，还需要向其讲解健康管理知识，提升贫困家庭的疾病预防能力。通过以上方式，促成健康管理和预防保健为重点的健康保障体系。

（三）改进帮扶机制，激发贫困群体内生动力

当前健康扶贫存在的线下对口支援和帮扶活动，如义诊等并不是长久之计，只能实现医疗人才和技术的暂时转移，且会造成线下资源的浪费，增加财政支出，如果采用大数据、互联网技术，进行线上跨地区、跨省市帮扶，线上坐诊，线上医疗既能省去线下的活动经费，又能促进资源的共用共享，节省财政支出。对于“等靠要”以及骗保思想，建立健康扶贫“失信”名单。对于名单中不同的“失信”类型，采取不同的应对措施：对具有“等靠要”思想的懒惰无为消极者减少帮扶和投入，对其进行思想教育开导，引导其关注自身健康状态，通过自身努力提升健康水平和收入水平；对曾出现过骗保行为的人员进行相应惩罚和跟踪管理，追回骗取的款项并罚款，降低其后续医保福利待遇。同时积极宣传通过自身努力提高健康和收入水平的先进个人，还可以将部分健康扶贫项目改为以奖代补方式实施，以激发贫困群体的自主性。

四、设计缩小健康差距视角下的健康扶贫政策优化方案

在缩小健康差距视角下，健康扶贫政策应当着力于共同提高全社会群体健康水平，逐渐缩小贫困群体与非贫困群体的健康差距，“治病”“预防”与“发展健康”齐手抓。因此，当前健康扶贫政策优化的重点应从医疗资源优化、扶贫系统联动、健康扶贫机制创新等方面共同发力，促进贫困群体健康水平提升，实现全社会的健康发展。

（一）设计医疗资源互通互享和福利保障分级机制

当前各地医疗机构内部管理系统、电子病历系统和互联网医院等系统单独成体，分散建设，信息互联互通困难，不利于各个医疗机构之间的合作与医疗资源共享。在大数据科技智能时代，应借助现代化技术手段促进医疗资源、诊疗信息互通共享。各医疗机构应该将部分医疗、信息、管理等部门人员组成专业的虚拟医疗部门，建立医疗数据资源库，共同维护医疗数据，对所有可信赖的医疗机构进行资源共享、技术共享，共同促进医疗资源和技术的融合互通。

对于贫困群体和非贫困群体医疗保障福利的差距，可以建立福利保障分级机制。当前我国的医保制度落实为报销起付线和封顶线间一定比率的就医费用，因此会有部分贫困个体因特殊病情产生灾难性支出，加大与普通患者的医疗支付差距，无法从根本上解决因病返贫问题。如果以家庭收入水平为基础设定阶梯式自付费用封顶线，则患者支付费用不会超过与自身收入相匹配的固定封顶线，如此一来便能大大缓解因病致贫现象，控制医疗贫困人口和非贫困人口医疗支付差距，缩小医疗健康不平等。同时，使用阶梯式定额补贴可以改“断崖”为“缓坡”，使得贫困线边缘的群体也能享受一定程度的医疗福利，大大减轻了其健康与贫困不稳定状态，模糊了贫困人口和非贫困人口之间的绝对边界，有利于缩小医疗健康差距。

（二）建立远程数字化健康扶贫联动模块

现阶段与实现提供“全方位全周期健康服务”的健康中国战略目标还有较大差距。相对贫困治理时期，缩小贫困人口和非贫困人口医疗健康差距，需要借助互联网、电子信息等现代化科学技术，探索数字化健康扶贫机制，开辟健康扶贫新路径，解决城乡以及地区医疗健康发展不平衡问题，贯彻好“共同健康”与“共同富裕”的发展理念。针对贫困地区缺乏卫生技术工作人员、医疗工作者医疗技术不精等问题，可以通过建立远程数字化健康扶贫联动模块，开发“互联网+医疗健康”模式，实现全国各地医疗系统互联互通、线上医疗、智能医疗、网络健康管理服务，由掌握先进医疗的个人、组织定期为贫困地区开展线上医疗培训，提升贫困地区医疗服务技术和能力。针对城乡医疗机构基础设置配置不均，东、中、西部医疗健康发展差距大的问题也能通过远程数字化健康扶贫联动模块实现跨地级市帮扶、跨省帮扶，实现“市医村诊”“东医西疗”，借助现代化科技手段促进政府机构、医疗部门、看病群体等健康扶贫参与者联合互动。

（三）构建中药健康扶贫衔接乡村振兴新模式

李祖兰等指出中医药诊疗比西医更便捷且收费低，尤其是在慢性病防治方面效果较好，能有效减轻医疗负担和降低因病返贫风险[12]。中药一方面适合本土居民，如果能与西医结合治疗，则能大大提高疾病防治能力；另一方面如果能够大量种植中医药草，不仅能够进一步降低中药价格，还能实现农民增收。这一方案将有助于实现健康扶贫与乡村振兴联动体系，建设中医药现代化产业体系，政府从资金、技术等方面推动中药材种植高品牌化、高质量化、高规模化发展，鼓励贫困居民参与就业，为推动中药产业高质量发展提供劳动力。通过种植中药，政府统一收购加工，贫困群体实现收入增加，而这些统一收购的药草通过加工制成疾病治疗的中药，与西医相辅相成共同实现疾病的治疗，有助于提升贫困群体的健康水平。通过中药的大面积种植，同时促进健康与收入的提高，政府无需直接拨款救助贫困群体，减轻了政府的财政负担，形成了健康扶贫的长效机制以及中药健康扶贫衔接乡村振兴的新模式。

五、结语

脱贫攻坚期实施的健康扶贫政策显著提升了贫困群体的健康水平，同时在助推贫困群体脱贫过程中发挥了巨大作用。为快速突破贫困群体因病致贫困境，政府实施了向贫困群体倾斜的医保政策以及即时见效政策。相对贫困治理时期，健康扶贫的任务和形式都发生了变化，因而需要将巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，推动实现全体人民共同健康、共同富裕。现行的健康扶贫政策面临许多发展困境，贫困居民之间的健康差距不平等现象越来越严重。新时期健康扶贫政策应当围绕建立健康扶贫可持续性机制、均衡提升各类人群的医疗保障福利、缩小不同群体之间的健康和医疗差距这些目标进行。基于以上思路，本文提出了从缩小健康差距视角出发的健康扶贫优化方案，以期推动建立健康扶贫长效机制、缩小城乡和地区之间健康差距、提升贫困地区健康和生活水平，并有效促进脱贫攻坚成果同乡村振兴的衔接工作。在新时期健康扶贫政策必将越来越完善，全体人民也将继续朝着健康中国战略和共同富裕的道路前进。