LTCBDE与ERCP分别联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较：倾向性评分匹配分析

颜喆，祝凯华，张舒龙，陆品相，王丽，罗轩明

上海市徐汇区中心医院普外科，上海 200031

胆石症在我国发病率高，10%～20%的胆囊结石合并胆总管结石[1]，随着微创手术理念及腹腔镜、内镜治疗技术的发展，临床处理主要方案为：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)；LC+腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)[2]。目前对于LCBDE与ERCP的疗效已有较多研究，但对于LTCBDE与ERCP的比较研究仍存在一定争议性和局限性，本研究将比较上海市徐汇区中心医院行LTCBDE+LC和ERCP+LC病人的临床资料，探讨两种治疗方法的安全性和近期疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集上海市徐汇区中心医院2016年7月至2021年7月因胆囊结石合并胆总管结石接受LTCBDE+LC或ERCP+LC的病人。纳入标准:(1)胆管结石数目≤2枚，结石最大直径≤5 mm；(2)胆囊壁厚度≤5 mm。排除标准：(1)既往上腹部手术史；(2)Mirizzi综合征；(3)合并胆囊十二指肠瘘；(4)严重的重要脏器功能障碍；(5)开腹手术治疗。本研究经上海市徐汇区中心医院伦理委员会批准(批件号：2022科审010号)，病人及家属均签署手术知情同意书。利用倾向性评分的研究方法进行病例匹配，找到与LTCBDE+LC组病例匹配度最高的ERCP+LC组病例，并对两组围手术期数据进行对比研究，以评价两种手术方法的效果差异。其中LTCBDE+LC组共纳入30例病人，其中男性18例，女性12例，年龄(53.10±11.74)岁；ERCP+LC组匹配30例病人，其中男性17例，女性13例，年龄(53.05±11.10)岁。

二、手术方法

LTCBDE+LC组：采用三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，游离胆囊管，根据术中实际情况处理：(1)纤维胆道镜经胆囊管直接进入胆总管，用取石网篮取尽结石后使用组织夹夹闭胆囊管；(2)沿胆囊管纵行切开与胆总管汇合处后使用纤维胆道镜进入胆总管取石后一期缝合胆总管。

ERCP+LC组：十二指肠镜常规插管至十二指肠降部，找到十二指肠乳头后插入导丝造影证实进入胆总管后，根据结石及十二指肠乳头情况行切开或小切开，在胆管留置导丝，沿导丝置入扩张球囊扩张胆总管下段，在X线透视下插入取石网篮、螺旋网篮等清除结石，留置鼻胆管引流后立即转入手术室行LC。

三、观察指标

观察指标包括手术时间、围手术期并发症、检验指标、术后住院时间。其中围手术期并发症包括出血、穿孔、胆瘘、胰腺炎、急性胆管炎、高淀粉酶血症。

四、术后随访

所有病人均在术后第3个月行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超声检查评价是否存在结石复发、残留及胆管狭窄。

五、统计学分析

利用SPSS(24.0版)软件对临床数据进行统计分析，对于连续变量符合正态分布组间比较采用t检验；不符合正态分布组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量结果采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组倾向性匹配情况

两组病人临床特征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 倾向性匹配后两组临床特征比较

二、围手术期指标比较

两组手术治疗的病人均无围手术期死亡，术后仅ERCP+LC组发生1例术后高淀粉酶血症，经保守治疗好转，均未发生出血、穿孔、急性胆管炎、胰腺炎、结石残留等并发症，两组在手术时间、并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月复查MRCP、超声检查均无胆总管结石复发、残留及胆管狭窄。

实验室指标方面，两组术后第1天总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)以及术后住院时间差异均无统计学意义，详见表2。

表2 两组手术时间及术后第1天实验室指标、术后住院时间比较(±s)

讨 论

近年来，随着微创技术及快速康复理念的不断发展，LTCBDE及ERCP逐渐应用于胆总管结石的治疗中，目前LC+ERCP与LC+LCBDE在胆总管结石清除率、并发症发生率、病死率等方面没有显著差异[3-6]，其中LCBDE+LC治疗方案对于高危险胆囊结石合并胆总管结石病人优于ERCP+LC[7]，但对于LTCBDE+LC与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的相关研究较少，治疗的选择性仍存在争议，主要原因如下：(1)采取LTCBDE+LC治疗需胆道镜通过病人胆囊管实施；胆总管结石数目少，能确保一次性取尽避免结石残留；(2)采用ERCP+LC治疗需要严格场地配合，保证病人行ERCP治疗后转入手术室行LC治疗；(3)行ERCP+LC需要有丰富的内镜和腹腔镜经验的医师共同合作实施，临床开展手术相对受限。本临床中心具有合理安全的场地转运方式，亦拥有具有丰富ERCP和腹腔镜技术经验的高年资医师，能够实行LTCBDE+LC和ERCP+LC两种手术。

倾向性评分匹配法是通过综合系列已知的可测量的协变量来模拟随机对照试验的随机化、提高组间的均衡性，进而降低混杂因素的一种分析策略。观察性临床研究中常采用的倾向性评分匹配法是1∶1最邻近匹配方法[8-9]，由于本临床中心采用ERCP+LC的样本量相对较大，可以进行严格的倾向性匹配，有效减少因LTCBDE+LC样本量少导致的选择性偏倚，因此采用倾向性评分匹配法评价两种治疗方法在治疗胆囊结石合并继发胆总管结石病人中的临床疗效。因此本研究共计30例LTCBDE+LC的病人，纳入标准为胆囊管直径≥5 mm，胆总管结石数目≤2枚，胆总管结石最大直径≤5 mm，确保胆道镜能够有效取尽结石。

LTCBDE+LC术式能通过腹腔镜技术完成胆囊切除和胆总管探查取石，不仅能够有效保护Oddi括约肌功能，还能避免放置T管，减少胆瘘、胆管狭窄等手术风险，缩短治疗周期，但受限于胆总管宽度、胆管内结石数目以及汇入肝外胆管的位置。作者前期研究发现当胆总管结石数目超过3枚时经胆道镜取石难以确保一次性取尽结石[10]，因此本研究严格选择，将胆管结石数目≤2枚，结石最大直径≤5 mm纳入本次研究，并由高年资手术医师主刀完成，术后所有病人均未出现胆瘘、出血等并发症，尤其无结石残留，确保经胆囊管胆总管探查取石治疗有效性，与Zerey等[11]报道的“胆囊管直径<4 mm、结石直径>6 mm、合并肝内胆管结石、胆囊管汇入部在胆总管后方、胆囊管汇入位置过低均不宜行LTCBDE”理念一致。对于术中发现胆囊管汇合异常，需及时行胆总管切开胆道镜取石，对于结石明确取尽的病人可考虑行胆总管一期缝合术[12]。

目前受结石数目、梗阻性黄疸、胆囊炎等多种情况影响，ERCP+LC治疗方案临床上多采用分阶段手术的方式，即先行ERCP取石后行LC治疗，但在该模式中的病人需承担2次有创治疗的风险，并且等待LC治疗期间胆囊结石可能再次落入胆总管中。为确保病人手术安全，ERCP+LC的手术方法不仅能通过ERCP取胆总管结石，亦能同时腹腔镜胆囊切除避免二次手术，建议ERCP+LC术后放置鼻胆管引流，在保持ERCP术后胆管通畅的同时，亦可通过术后鼻胆管造影检查排除因LC术中胆囊结石可能再次落入胆总管内。本次纳入的病人随访3个月后行MRCP、超声检查，均无胆总管结石复发、残留及胆管狭窄，ERCP+LC术后仅1例因术中导丝进入胰管引起一过性高淀粉酶血症，在禁食、奥曲肽治疗3 d后恢复正常。由于样本量仍偏少，对于两组治疗方案的术后并发症缺乏更有效的对比，后续将继续收集样本量进行深度研究分析。

经统计分析发现，对于胆囊结石合并胆总管结石数目≤2枚且胆总管结石直径≤5 mm的病人，两组手术方案中结石清除率、并发症发生率、术后住院时间等指标差异均无统计学意义，分析原因如下：(1)采用以上两种治疗方案的病人胆总管结石数目为1～2枚，结石最大直径≤5 mm，能够一次性取尽结石，避免结石残留。(2)实施两种治疗方案的高年资医师均具拥有丰富临床经验及外科操作水准，能把控风险。(3)高清晰度的磁共振显像技术，利于协助术前治疗方案的制定。(4)胆囊结石合并胆总管结石为本院常见多发病，外科对围手术期处置拥有足够经验，能够有效降低风险。(5)3D腹腔镜设备及4K腹腔镜设备等协助腹腔镜操作，视野更清晰，有利于腹腔镜下经胆囊管胆总管探查治疗。

本研究亦存在局限性：(1)样本量偏少，尤其是行LTCBDE+LC的病人样本量偏少；(2)目前本院ERCP与LC治疗场地不是一体化手术平台，建立一体化手术平台有利于LC联合术中ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石[13]，进行对比分析；(3)本研究采用倾向性评分匹配分析法，选择性别、年龄、体质量指数等进行匹配分析，使两组之间的比较更加合理，但这种方法只能针对可测量的协变量产生的混杂影响，无法控制未知协变量带来的混杂效应[9]，仍然会使结果产生偏差。

综上所述，严格把握手术适应证，在熟练掌握腹腔镜操作技术和场地符合条件的前提下，LTCBDE与ERCP联合LC均可作为胆囊结石合并胆总管结石有效的治疗方案，可根据病人的具体情况及医疗条件选择合适的手术方式，但LTCBDE联合LC具有避免治疗场地转移交接、创伤小、不损伤Oddi括约肌等优点，在术前精准评估病人的情况下，具有明显优势，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突