动态增强MRI与DWI在中老年宫颈癌分期诊断中的价值比较

苏兰芳 刘越雄 万江花 刘旭东 (海南医学院第一附属医院放射科，海南 海口 570102)

宫颈癌在女性恶性疾病中死亡率位于前列，且呈年轻化趋势〔1〕。早期宫颈癌无明显症状，与慢性宫颈炎相似，发现时已进入进展期〔2〕，因此及时确诊宫颈癌分期对于疾病治疗具有重要意义。动态增强磁共振成像(DCE-MRI)可反映血管及组织进出及分布状态，对于肿瘤中微血管评价具有一定效果〔3〕；磁共振弥散加权成像(DWI)是检测组织水分子扩散运动的极敏感成像方法，与活细胞密切相关〔4〕；DCE-MRI、DWI均可根据不同成像原理在宫颈癌中具有一定诊断价值，可降低因观察者绘制肿瘤总体积误差造成的差异〔5〕，但其在宫颈癌分期中诊断价值的优势却无研究。本研究以老年宫颈癌患者为研究对象，病理确诊国际妇产科联盟(FIGO)分期，分析比较DCE-MRI、DWI对中老年宫颈癌分期的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取海南医学院第一附属医院2017年6月至2019年10月宫颈癌患者98例，进行宫颈刮片细胞学和组织活检(即“金标准”)，根据病理情况和《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中关于宫颈癌的分期标准〔6〕对宫颈癌患者进行FIGO分级(分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb期)。患者均行DCE-MRI、DWI检查，并进行FIGO分期。纳入标准：①患者均符合宫颈癌诊断标准，且经FIGO分期确定；②年龄46～75岁，平均(54.56±5.86)岁；③无DCE-MRI、DWI检查禁忌；④资料完整。排除标准：①接受放、化疗治疗患者；②合并其他恶性肿瘤疾病患者；③妊娠期、哺乳期、月经期患者；④有子宫切除史、宫颈切除史患者。本研究经患者或家属知情并签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核并通过。

1.2检查设备及成像参数 采用GE公司产的1.5T磁共振扫描仪(GE Signa Excite Ⅱ)。患者检查前适度充盈膀胱。取仰卧位足先进，双手举过头。检查序列及参数设置：(1)常规平扫序列：矢状位快速自旋回波(FSE)序列的T1WI(不压脂)、T2WI；轴位和冠状位FSE序列的T2WI。快速恢复快速自旋回波(FRFSE)序列矢状位及轴位T2WI，TR 4 000 ms，TE 125 ms，层厚6 mm，层距1 mm，激励次数(NEX)2，视野(FOV)32 cm，矩阵320×192及288×256。(2)增强序列：釆用人工经肘前静脉推注对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射速度2.5 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，推注10 s后行快速扰相梯度回波(FSPGR)序列动态增强矢状位扫描；延迟期行快速自旋回波序列横轴位、冠状位及矢状位扫描；2名从事MRI诊断医师采用双盲法判定图像，根据FIGO分期标准，常规T1WI和T2WI结合DCE-MRI阅片进行分期，DCE-MRI凸显选取肿瘤是指部分明显强化区为感兴趣区(ROI)，尽量避开出血、囊变、坏死等结构，减少部分容积效应，出现意见分歧时经讨论确定分期。(3)DWI序列：采用单次激发自旋回波-平面回波成像(SE-EPI)序列，TR 4 000 ms，TE 58.5 ms，层厚6 mm，层距1 mm，NEX4，FOV 36 cm，矩阵128×128，两个弥散系数(b值)为800 s/mm2、1 000 s/mm2，行矢状位及横轴位扫描。2名从事MRI诊断医师采用双盲法判定图像，根据常规T1WI和T2WI结合多b值DWI判定临床分期。

1.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验,采用Kappa系数检验2种诊断方法的一致性，κ<0.4吻合度较弱，0.4≤κ<0.7吻合度一般，κ≥0.7吻合度较强。

2 结 果

2.1“金标准”FIGO分期 鳞癌73例、腺癌20例、鳞腺癌5例。病理确诊结果为Ⅰa期0例、Ⅰb期18例、Ⅱa期33例、Ⅱb期29例、Ⅲa期10例、Ⅲb期8例、Ⅳa期及Ⅳb期0例。

2.2DCE-MRI检查结果与“金标准”比较 T1WI：等信号71例、稍低信号27例；T2WI：等信号20例、稍高信号41例、高信号37例。DCE-MRI检查结果与“金标准”相同85例(Ⅰb期17例、Ⅱa期32例、Ⅱb期23例、Ⅲa期6例、Ⅲb期7例)，其中Ⅰb期1例诊断未显示；Ⅱa期1例诊断为Ⅰb期；Ⅱb期1例诊断为Ⅱa期、5例诊断为Ⅲa期；Ⅲa期4例诊断为Ⅲb期；Ⅲb期1例诊断为Ⅲa期，准确率为86.73%，Kappa系数为0.826，与“金标准”有较高的一致性。

2.3DWI检查结果与“金标准”比较 DWI检查结果与“金标准”相同81例(Ⅰb期14例、Ⅱa期25例、Ⅱb期25例、Ⅲa期9例、Ⅲb期8例)，其中Ⅰb期1例诊断未显示、3例诊断为Ⅱa期；Ⅱa期7例诊断为Ⅰb期、1例诊断为Ⅱb期；Ⅱb期1例诊断为Ⅱa期、3例诊断为Ⅲa期；Ⅲa期1例诊断为Ⅲb期，准确率为82.65%。Kappa系数为0.772，与“金标准”有较高的一致性。

2.4DCE-MRI与DWI对宫颈癌患者分期诊断的比较 DCE-MRI与DWI对宫颈癌分期诊断结果一致75例，二者均未诊断正确7例。DCE-MRI与DWI准确度(86.73%、82.65%)差异无统计学意义(χ2=0.630,P=0.427)。

2.5DCE-MRI、DWI对宫颈癌患者(Ⅰb+Ⅱa)期、(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期诊断的比较 “金标准”确诊(Ⅰb+Ⅱa)期51例，DCE-MRI中诊断正确49例，准确率96.08%；DWI中诊断正确39例，准确率76.47%，DCE-MRI与DWI在诊断宫颈癌(Ⅰb+Ⅱa)期差异有统计学意义(χ2=6.706;P=0.010)。“金标准”确诊(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期47例，在DCE-MRI中诊断正确36例，准确率76.60%；DWI中诊断正确42例，准确率89.36%，DCE-MRI与DWI在诊断宫颈癌(Ⅱb+Ⅲa+Ⅲb)期差异无统计学意义(χ2=2.712;P=0.100)。

3 讨 论

宫颈癌随年龄的增长，发病率呈上升趋势，高发期在40～60岁，随着筛查技术的普及，对宫颈癌癌前病变积极处理，可降低宫颈癌发病率〔7〕。病理诊断作为“金标准”，受主观影响，精确、客观分期受到限制，且无法精确判断是否发生淋巴结转移，降低诊断的可信度〔8，9〕，更加及时且准确度较高的诊断宫颈癌分期意义重大。

影像学检查在宫颈癌分期诊断中逐渐发挥出优势，MRI具有较好的组织辨别能力，可对肿瘤及周围组织准确的辨别，且能多序列、多平面成像，在宫颈癌分期中有一定优势〔10〕；但MRI对中央带癌结节的诊断性较低，有时癌结节与增生结节类似，且MRI图像空间分辨率较低，为判断增加难度〔11〕。DCE-MRI在MRI基础上运用3D-FLASH序列扫描，具有高分辨率及高敏感性等优势，可有效评价组织血流灌注，从而利于疾病诊断及鉴别〔12〕。3D-FLASH扫描可在60 ms内采集一个层面，注药几十秒内获得子宫动态图像，更具有时间效应。有研究显示，造影剂Gd-DTPA通过血管渗透进入组织，在正常宫颈组织中，因其血管组织完整且仅有较少新生血管，故造影剂渗透较慢，呈低灌注，而存在病变则造影剂交换明显加快，呈高灌注〔13〕。研究报道，DCE-MRI在宫颈癌中与肿瘤体积、淋巴结状态、FIGO分期等关系密切，用于疾病诊断和预后评价〔14，15〕。本研究提示DCE-MRI更有力于细胞微血管变化状态，对诊断宫颈癌分期有一定诊断价值，可用于疾病分期诊断。DWI在MRI基础上SE-EPI序列扫描可反映活细胞、组织微细胞结构，通过病灶组织信号强度梯度变化与细胞水分子运动特点关系密切〔16〕；作为一种扩散成像方法，采集时间及回波间隔明显缩短，减少磁敏感伪影，改善MRI中图片变性问题，组织结构更加清晰〔17〕。在晚期癌症中表观弥散系数(ADC)水平越低，在晚期癌症诊断中越具有较高筛查价值〔18〕。DWI在宫颈癌中与子宫旁膜浸润、癌细胞转移关系密切〔19，20〕。本研究提示DWI可能对病灶转移更为敏感，对宫颈癌分期有一定诊断价值，可用于疾病分期诊断。

进一步研究提示DCE-MRI与DWI在诊断宫颈癌分期中差异不明显，可能DCE-MRI、DWI诊断有各自优势，弥补了MRI的不足。宫颈癌在分期上早期表现为低于Ⅱa期，晚期表现为高于Ⅱa期，DCE-MRI与DWI在诊断宫颈癌早期时DCE-MRI优于DWI，晚期差异不明显，提示早期宫颈癌可能血管变化更明显，但病灶转移情况不明显，此时DCE-MRI诊断更有优势。综上，DCE-MRI与DWI在诊断宫颈癌分期时均有一定诊断价值，但DCE-MRI对宫颈癌早期诊断优于DWI，晚期二者差异不明显。因此DCE-MRI在诊断宫颈癌分期中更有优势。但受研究例数限制，可能与实际存在一定偏差，应扩大样本量进一步研究。