从肝脾论治儿童功能性便秘体会

2022-12-29熊安琪胡淑萍

实用中医药杂志 2022年9期

熊安琪，胡淑萍

（1.天津中医药大学第一附属医院2020级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

儿童功能性便秘（Functional constipation，FC）是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续便秘，又称为习惯性便秘或单纯性便秘，是儿童排便障碍的常见原因，FC占儿童便秘的90%以上［1］。儿童功能性便秘是儿科常见疾病，其发病率为3%～8%［2］，发病年龄高峰为2～4岁，在儿童中持续时间长，如果没有经过系统治疗，几乎50%的儿童便秘可延续至成人阶段。FC对人体的危害不仅表现在可以影响胃肠功能，还可以影响到儿童的记忆力和智力发育，重者还可导致遗尿、便失禁等［3］。小儿若长期便秘，还可引起头晕乏力、烦躁不安等不适，对儿童的心理造成一定的影响［4］。

罗马Ⅲ诊断标准依据年龄不同而有所不同［5］。4岁以下小儿功能性便秘的诊断标准为至少符合下列2项条件，并持续1个月：①每周排便2次或不到2次；②能够自行排便后每周至少有1次大便失禁；③有大量粪潴留史；④排便疼痛或排便困难史；⑤直肠内有巨大的粪块；⑥排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。伴随的症状包括易激惹、食欲减退和/或早饱。一旦大量粪便排出，这些症状很快会消失。大于4岁儿童功能性便秘的诊断标准为符合下列2项或以上，症状每周至少1次，持续2个月以上，但肠易激综合征的诊断依据不足：①每周排便2次或不到2次；②每周至少有1次大便失禁；③有大量粪潴留史或有与粪潴留有关的姿势；④排便疼痛或排便困难史；⑤直肠中有巨大的粪块；⑥排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。

1 病因病机

本病属中医“便秘”范畴。便秘在最初只是作为一个临床症状被记载，其后逐渐演变为一个独立的病种。便秘是指大肠秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或便意频而大便艰涩排出困难的病证。《内经》中阐述便秘产生的病因，有热邪、寒邪及湿邪。如《素问·举痛论》曰“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。《素问·长刺节论》曰“寒疝之病，病在少腹，腹痛不得大小便”。由此可知，寒邪可致二便不通。若湿邪为患，阻于肠道，气机失常，亦可导致大便秘结，如《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，胕肿骨痛阴痹，阴痹者，按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难。”张仲景对便秘有了进一步的认识，认为本病与寒热有关，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治篇》曰：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”。《伤寒杂病论》曰“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”，又曰“……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤”。此外，张仲景还提出了“阴结”、“阳结”、“脾约”等概述，并将便秘称之为“闭”，多由气滞引起。巢元方认为冷热邪气与肠中糟粕相结可致便秘，如《诸病源候论·大便病诸候》曰“大便难者，由五脏不和、阴阳偏有虚实，谓之三焦不和，冷热并结故也”。由此可知，便秘与五脏、阴阳、寒热失调关系密切，且有虚实之分。《圣济总录》从风、热、冷、虚、宿食等方面详细论述了各种病因所致便秘的机理，并明确提出便秘的病机为“营卫不和，阴阳相持”。严用和则认为便秘是由内外合邪所致，《严氏济生方·秘结论治》曰“秘凡有五，即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘是也。多因肠胃不足，风寒热乘之，使脏气壅滞，津液不能流通，所以秘结也”。《济世全书》则强调风痰合邪为患，还补充了湿热亦可致便秘。唐宗海《血证论》云“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”，故便秘与脏腑关系密切。

1.1 从肝论治

《内经》曾提及肝经病变可致便秘，如《灵枢·杂病》曰：“心痛引小腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴”。古代其他著作也曾提及肝与大肠的关系，如《医经精义·脏腑通治篇》云“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主”；《太平圣惠方·肝脏论·肝实热》明确指出“治肝实热，头疼目眩，心隔虚烦，大肠不利”。肝的最主要的生理功能之一是主疏泄，而肝主疏泄功能最根本的体现是调畅气机，促进脾胃的运化，所谓《医碥》云“木疏土而脾滞以行”。倘若肝主疏泄功能失调，肝气犯脾，则脾不升清；肝气犯胃，则胃不降逆，气机升降失常，气机郁结，推动无力，导致糟粕郁滞肠腑，停留过久则出现大便秘结之证。此外，肝气能调畅情志，《素问·举痛论》指出“百病生于气也”；《济世全书·大便秘》指出“气秘者，气滞后重，烦闷胀满，大便结燥而不通也”。由此可知，气机不畅可导致便秘，并明确命名为“气秘”。在中医理论中，七情反应太过或者不及均会损伤脏腑功能及气机，而诱发疾病。因此，情志因素与便秘发病有着密切的联系。肝喜条达、恶抑郁，若肝气生发受阻，久则伤脾，运化失常，可致大便秘结；若因焦虑不安，或所欲不遂，肝气郁结而失畅达，气机通达被郁滞，大肠传导失常，而致糟粕留滞，气郁日久而化火，火灼津液，则肠道失润，加重便质干结。

1.2 从脾论治

《内经》中明确提出了便秘与太阴脾之间的联系。如《素问·厥论》曰“太阴之厥，则腹胀后不利”；《灵枢·口问》曰“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”；《素问·厥论》曰“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。由此可知，脾的生理功能与大便的通利有着密切的关系。《素问·灵兰秘典论篇》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉”；《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明脾为胃行其津液。胃主受纳、脾主运化，二者共同完成食物的消化吸收及其精微的输布，滋养全身。脾为后天之本，气血生化之源，脾可运化水谷，水谷入口，经脾的运输和胃的腐熟，将糟粕传于大肠，最后化为粪便排出体外。若脾的传输功能受损，则不能将水谷化为精微，继则影响胃的腐熟收纳，糟粕在肠中秘结，则出现排便困难。脾还可运化水液，气血津液皆出于脾，脾在水液的代谢中起枢纽作用，“诸湿肿满，皆属于脾”，“水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾”。脾虚则水湿内生，痰阻气滞，结于胃肠，腑气不通，津液失和，则大便秘结；脾气亏虚还可导致生化乏源，中气不足，推动无力，糟粕在肠中停留，无力排出，易生便秘。

2 小儿肝脾特点与功能性便秘的关系

万全云“儿之初生，语其皮肉，则未实也；语其筋骨，则未坚也；语其肠胃，则谷气未充也；语其神智，则未发开也，只是一块血肉耳”［6］。由此可见，小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，脏腑功能相对不足。小儿生长发育迅速，生机蓬勃，生长旺盛，对营养精微需求相对较多，但小儿脾胃薄弱，且不知饮食自节，稍有不慎则易损伤脾胃，易食积肠腑，发为便秘；加上有些家长喂养不当，给孩子摄入大量高蛋白质食品，而膳食纤维摄入太少，如此孩子的大便更容易干硬。中医认为，小儿初生，肝常有余，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾；小儿对情绪的控制和疏导能力较差，因家庭气氛不良、生活学习上的紧张焦虑而致肝气郁结，日久化火，亦可发展为便秘，便秘日久，患儿常因排便时疼痛而恐惧排便，肝郁更甚，便秘愈重，继而出现患儿排便自我效能水平降低。小儿脾常不足，或饮食失调，或情志变化，脾不得运，升清作用减弱，胃气不得下降，纳化失常，气机不畅，大肠传导无力，糟粕内留。肝与脾本有疏泄与运化相互为用的关系，若肝失疏泄，影响气机运行，易致脾失健运，然后出现“木壅土郁”，而脾气运化失常，同样影响肝之疏泄。肝与脾胃对于大肠的传导也有着相互作用，《血证论·脏腑病机论》谓：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝的正常疏泄有助脾胃之运化，协调脾胃气机升降，并调畅大肠之气机，使糟粕下行，大便得通；肝疏泄失常，郁结于内，久之郁而化火，热炽于里，大便秘结；脾失健运，运化失常，反之也影响肝之疏泄，致肝脾气机紊乱，如此恶性循环，大肠传导功能失常而出现便秘，多表现为腹胀、口干口臭等。

3 典型病例

患儿，男，4岁。自幼排便困难，大便干燥，平均3～5日1行，多数成羊屎状，重则需借开塞路助便，偶诉腹痛，时有便意，大便努挣难下，平素性情急躁。曾于外院查便常规及腹部B超等，均未见明显异常，曾服乳果糖及益生菌均疗效欠佳。现嗳气频作，腹胀明显，无打嗝反酸，纳少，寐欠安，小便正常，舌红苔薄黄，脉弦。中医诊断为便秘，辨证为脾虚气滞，治法为健脾理气、润肠通便。药用柴胡6g，栀子10g，白芍10g，黄芩10g，陈皮10g，枳实10g，白术10g，紫苏子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，决明子10g，莱菔子10g，熟大黄（后下）6g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服，早晚温服。二诊，药后大便3日1行，便质仍干燥，排便时间较前缩短，嗳气减少，纳增，未诉腹痛，腹胀不明显，舌红苔少，脉细。原方去紫苏子、莱菔子，加石斛10g。继服14剂，嘱家长督促患儿定时排便，同时多食粗纤维食物，适当加强锻炼，增强胃肠蠕动。三诊，大便1～2日1行，便质明显变软，排便顺畅，舌淡红苔薄白。脉和缓有力。继服前方7付，服药1个月后随访，能定时排便，1日1行，粪质软，服药期间未出现其他明显不适。

按：患儿乃脾胃虚弱、肝气郁滞致大便秘结，故治疗采用健脾理气、润肠通便。方中柴胡、栀子为君药，主疏肝解郁、清肝泻火，《本草经解》云：“柴胡，……其主饮食积聚者，盖饮食入胃，散精于肝，肝之疏散，又借少阳胆为生发之主也，柴胡升达胆气，则肝能散精，而饮食积聚自下矣。”柴胡理肝气，助疏泄，使气滞得通；栀子苦寒，朱震亨言“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气”，肝郁则火生，肝火内伏，栀子可解郁火，泻肝火。白芍、黄芩为臣药，《药品化义》云：“白芍药微苦能补阴，略酸能收敛。因酸走肝，暂用之生肝。肝性欲散恶敛，又取酸以抑肝”，白芍敛肝气而养阴血，与柴胡同用，既助柴胡疏肝解郁，又防柴胡之燥太过；黄芩苦，寒，归肺、脾、胃、大肠等，助栀子清热之力，共除肝经及大肠郁热。佐以陈皮、枳实理气，《本草汇言》云“东垣曰：夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉”，陈皮理气之功著，常用于脾胃气滞、脘腹胀满等，又有健脾之功；枳实归脾胃经，行中焦之气作用较强，有行气除满，消积导滞之功，《药性赋》记载“君枳实有消痞之妙”。白术健脾助运，脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之，为消食除痞之要药。紫苏子宽中润肠。火麻仁、郁李仁、决明子加强润肠通便之力。火麻仁体润多汁，兼有补虚益气之作用；郁李仁专治大肠气滞，燥涩不通；决明子入肝经，可清泻肝气，近代研究又发现其有润肠通便之作用。莱菔子消食除胀，大黄助清热、通便之功。甘草为使，主调和诸药。后患儿嗳气减少，腹胀减轻，故去紫苏子、莱菔子，舌红苔少脉细，恐耗伤阴液，故加石斛养阴生津。诸药合用，使脾气得健，肝气得疏，糟粕得下，大便通畅。