升阳益胃汤治疗感染后咳嗽探析

颜青鲁，殷世鹏，王韶康

（1.甘肃省景泰县中医医院，甘肃 白银 730900；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省高校重大疾病分子医学与中医药防治研究省级重点实验室，甘肃 兰州 730000；4.甘肃省徽县中医医院，甘肃 陇南 742300）

升阳益胃汤出自金元医家李东垣《脾胃论》，临床医家多用来治疗不明原因发热、消化系统疾病、肿瘤等，治疗呼吸疾病报道较少，该方发中有收，补中有散，寒热并用，使气足阳升［1］。清代医家沈金鳌讲：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”中医认为反复发作的呼吸系统疾病与脾胃虚弱密切相关，由于当今人们多暴饮暴食，过食肥甘辛辣，过食生冷刺激之品，脾胃内伤者十分常见，脾胃一伤，运化失职，水谷不化精微，痰湿内生，上渍于肺，肺气上逆，导致反复咳嗽、而且缠绵难愈。升阳益胃汤该方主治脾肺两虚，脾阳不升，痰湿内蕴之证，笔者在临床中应用该方治疗感染后咳嗽取得一定效果，现将升阳益胃汤治疗感染后咳嗽经验总结如下。

1 感染后咳嗽的临床特点

感染后咳嗽是指患者在呼吸道感染症状消失之后，原来的咳嗽症状仍然持续且迁延不愈，刺激性的干咳或咳少许白色黏液痰是其主要表现，检查生化及胸部影像学均无异常，这种情况临床上称为感染后咳嗽。甚至更长时间，属于亚急性咳嗽范畴，症状通常持续3～8周。医学领域普遍认为M胆碱能受体功能的改变、β肾上腺素能受体功能的改变、气道广泛炎症、非肾上腺素能非胆碱能神经功能的影响、气道神经炎症、气道的上皮细胞损伤、气道高反应性等与感染后咳嗽的发病机制有关［2］。其中气道黏膜免疫系统受损和神经源性气道炎症是感染后咳嗽的重要发病机制之一［3］。目前，感染后咳嗽的发病机制尚未完全研究清楚，因此在临床上治疗均是采取对症治疗的方式，如选用吸入或口服激素、中枢镇咳、抗组胺药物等治疗。感染后咳嗽虽然是自限性疾病，但给患者所带来的不适感，往往较大程度地降低了患者的生活质量，临床中存在误诊误治及不合理应用抗菌药物情况，也存在因疗效欠佳而反复就诊情况。感染后咳嗽属中医学的“咳嗽病”范畴，又称感冒后咳嗽。中医在治疗感染后咳嗽方面积累了丰富的临床经验和有效方药。中医药治疗引起了人们的重视，药物疗效显著［4］。中医认为咳嗽病系肺失宣降，肺气上逆所致，就感染后咳嗽发病及症状特点等分析来看，其与外感咳嗽及内伤咳嗽均有所不同，该病虽因外感引起而不伴鼻塞，流清涕，肢体疼痛、头痛，无汗，恶寒发热等症状，但可伴有阴虚、阳虚、肝火等的表现。中医主要通过辨证分型论治，扶正补虚，祛除邪气、以达宣肺止咳的目的。

2 升阳益胃汤方证的证治特点

升阳益胃汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，原文为“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味。大便不调，小便频数。不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”。方由防风、白芍、独活、橘皮、黄芪、茯苓、柴胡、泽泻、半夏、人参、甘草、羌活、白术、黄连、生姜大枣等组成［5］。李东垣提出升阳益胃汤可主治“肺之脾胃虚病”，土不行金则肺气偏弱，湿阻气机则肺宣降失司，久之则营卫之气失和，卫气为元气的组成部分，元气盛则卫气充，故健脾即可补肺。升阳益胃汤中含四君子汤、二陈汤、玉屏风散之意，方中以黄芪、白术、党参为君药，白术性温，补中益气，调理胃气去湿，党参补益元气，固脱生津，黄芪味甘，益气固表；防风、柴胡、羌活、独活共为臣药，风药胜湿，诸药共用以升阳祛湿，尤其柴胡可通调气机，升举清阳；其余药为佐药，其中法半夏、陈皮运脾理气化湿；茯苓、黄连、泽泻、相配清利湿热；白芍味酸，可柔肝止痛、养血和营，生姜、大枣能调和营卫、补气温中；甘草补五劳七伤等一切虚损、五脏六腑寒热之邪，调和诸药［6］。全方扶正与祛邪兼顾，寓补于升，使气机升降有序，脾运得健，肺气得宣，清阳得升痰湿自祛。可见升阳益胃汤可用于治疗病机为肺脾气虚、痰浊阻滞、气机失调导致的系列疾病，临床可改善纳差乏力、气喘咳嗽、咯痰、腹胀等症状［7］。

3 升阳益胃汤治疗感染后咳嗽的临床运用

3.1 感染后咳嗽的病因病机特点

感染后咳嗽以咳嗽为主要临床表现，当属中医学“风咳” 范畴。感染性咳嗽其发病由外感引起，且多由冷风、气味等因素加重，迁延不愈。感染后咳嗽主要表现为反复咳嗽、咳少量的白色粘痰，咽痒等，感染后咳嗽的发生与肺脾的生理特性以及风邪的致病特点密切相关，加之寒凉清热药物及抗生素滥用及过度使用，诸多因素损伤机体脾阳，阳气受寒闭阻，寒饮伏肺，病程长而难愈。分析其病机，除风邪外，肺病及脾也是重要的因素之一，脾病则致运化水液能力减弱，水液在体内停聚而产生湿、痰、饮等病理产物。脾为生痰之源，肺为储痰之器，在该病发生发展过程中主要与饮食生冷、久病体弱、失治误治等密切相关。因恣食生冷，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰而兼痰湿阻肺，肺气不利而见咳嗽痰多，痰出而咳缓等。肺为主气之枢，脾为生气之源，久病体弱、脾肺气虚则会导致咳嗽迁延不愈。进一步发展素体阳虚而兼见肺脾阳虚，阳虚失于温煦，可见形寒肢冷、咳痰清稀等［8］。而且大量运用抗生素药物后寒凉清热药物治疗后会导致伤肺损脾，阻遏肺气，以致外邪无去路留于体内，痰气内阻，使咳嗽迁延不愈。

3.2 升阳益胃汤加减治疗感染后咳嗽

脾胃与肺为相生关系，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾土旺盛，能散精上输于肺，以滋生、助长肺金［9］。感染后咳嗽的基本病机为肺脾气虚，痰湿阻滞，肺失宣降，肺气上逆。在治疗感染后咳嗽时只化痰而忽略调脾非良法，治咳必治痰，治痰必调脾，尤其注意顾护脾胃，采用培土生金之法［10］。升阳益胃汤具有补益肺脾、升举阳气，化痰祛湿之功，尤其适用日久不愈的感染后咳嗽。若兼见肺脾阳虚者，表现为咳痰清稀，受寒咳重，形寒肢冷，易外感，大便时溏舌质淡胖等，治当合以健脾温阳化湿，予基本方合五苓散加减；若兼见肺热阴伤者，表现为口咽干燥，手足心热，口渴欲饮，饮不解渴，痰少干咳，舌质红，少苔，脉细数等，治当合以养阴清肺，予基本方合麦门冬汤加减。若见肝火上逆者，表现咽干，似有痰梗于喉不易咳出，自觉气逆于喉，舌红苔黄，脉弦等，治当合以清肝、化湿热，基本方合清金化痰汤加减。

4 验案举隅

验案1：患儿，女，5岁，2022年3月12日初诊。反复咳嗽、咳痰，1个月前于外院就诊后行相关检查后诊断为“支原体感染”，予以阿奇霉素颗粒、氨溴特罗口服液、肺力咳合剂等治疗2周后病情未见明显缓解。现已反复咳嗽1月余，来我院门诊就诊，行胸片、血常规及CRP均未见明显异常。刻下症见咳嗽、咳少量白粘痰，夜间为著，精神萎靡，面色萎黄，纳呆、恶心干呕，大便干、2～3日1行，舌淡、苔薄白腻，脉细弱。西医诊断为感染后咳嗽。中医诊断为小儿咳嗽，辨证为肺脾气虚、痰湿阻滞，治法为补益肺脾，化痰止咳，方用升阳益胃汤加减。药用太子参6g，黄芪8g，炒白术8g，羌活6g，独活6g，黄连3g，防风6g，柴胡8g，前胡8g，炒白芍8g，炒苦杏仁6g，橘红8g，姜半夏6g，茯苓8g，建曲8g，泽泻8g，紫苏子8g，甘草3g。3剂，每日1剂，水煎分服。2022年3月16日二诊，咳嗽、咳痰较前明显减轻，精神好转，恶心干呕缓解，饮食增加，大便正常，舌淡红苔腻，脉细。守方去太子参，加党参6g，炒鸡内金8g，枳壳6g增强健脾消食之力，5剂，每日1剂，水煎分服。2022年3月26日三诊，咳嗽已止，现无明显不适，饮食正常，面色红润，二便正常。舌脉同前，继服5剂善后。

按：患儿为肺脾气虚，痰湿阻滞，肺气不降，发为咳嗽，故方用升阳益胃汤加减，方中用炒白术、党参、太子参、白术、黄芪补益脾肺之气，茯苓、陈皮、半夏健脾以祛湿化痰，羌活、独活、防风、柴胡升阳祛湿，少佐黄连清化湿热。二诊时咳嗽明显减轻，舌苔白腻，故将太子参易为党参，加鸡内金、枳壳消食化积。三诊时咳嗽消失，无明显不适。

验案2：患者，女，26岁，2021年11月9日就诊。1个月前因受凉后出现发热，咳嗽、咳痰，咽痛咽痒，在外院予以口服左氧氟沙星片、蒲地蓝口服液治疗3天后体温恢复正常，但此后仍反复咳嗽1个月余，予以雾化吸入激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等均疗效欠佳。现来我院就诊，门诊行胸片及血常规、过敏原检测等未见异常。刻下症见咽痒咽痛、咳嗽，咯痰量少色黄，消瘦，神疲乏力，食欲减退，睡眠尚可，大便质干3日未解，小便正常。舌红苔黄，脉沉滑。西医诊断为感染后咳嗽。中医诊断为咳嗽病，证属肺脾气虚、痰热内阻，治法为补益肺脾、清化痰热，方用升阳益胃汤加减。药用太子参12g，黄芪12g，白术12g，瓜蒌12g，桑白皮12g，地骨皮12g，六神曲12g，泽泻12g，羌活12g，独活12g，黄连6g，防风12g，柴胡12g，炒白芍15g，橘红12g，姜半夏10g，茯苓15g，枇杷叶12g，甘草6g。3剂，水煎分服，日1剂。2021年11月13日二诊，咽痛咽痒、咳嗽明显减轻，精神及饮食明显好转，仍大便干不畅2日1次，舌红苔薄黄，脉滑。原方加枳实12g，槟榔15g以消积通便，继服5剂。2周后电话随访，无不适症状，已痊愈。

按：患者素体肺脾两虚，脾虚不能充养四肢百骸进而出现神疲乏力、消瘦，感冒后有出现反复咳嗽、咳黄痰、大便干结，咽痛咽痒，舌红、脉滑等，证属中焦亏虚，病邪入里化热，痰湿内盛，痰热与肺气交阻，故用升阳益胃汤加减。脾胃健运，脾为中央之土以灌四傍，则可濡养四肢百骸、五脏六腑需要精微物质，方中所含六君子汤及黄芪调补脾胃，充养后天，进而改善神疲乏力、消瘦、咳嗽咯痰等症状。脾阳不升易生痰湿，故方中加用羌活、独活、柴胡、防风等风药升阳除湿，方中加桑白皮、枇杷叶、地骨皮、瓜蒌加强清泻痰热之力。全方散中有收，补中有泻、升清降浊、使气足而阳升，痰湿自消。二诊时方中加入枳实、槟榔以通便消积。药证相符，诸症皆除。

5 小 结

中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃虚弱，脾失健运与肺气受损，津液不输形成痰。正如《素问病机气宜保命集》讲到：“湿病，痰饮入胃，留之而不行，止入于肺，则为咳嗽。”肺脾气虚，正气不足与外邪留恋，邪客于肺是感染后咳嗽的两大根本病因，故补益肺脾、升举阳气，化痰祛湿为脾肺虚弱之感染后咳嗽的根本治法［11］。金元医家李东垣创立的升阳益胃汤是千古名方，《医宗金鉴·杂病心法要诀》所云：“内伤升阳益胃汤，湿多热少抑清阳，倦怠懒食身重痛，口苦舌干便不常，洒洒恶寒属肺病，惨惨不乐乃阳伤。”全方发中有收，补中有散，寒热并用的特点，其具有补益肺脾、益卫升阳，外散风寒湿、内清湿热之功［12］。肺系疾病采用升阳益胃汤治疗有应用价值，研究表明升阳益胃汤在肺系病中的应用仅次于脾胃病［13］。升阳益胃汤加减治疗感染后咳嗽取得良好疗效。