预防老年患者导尿管相关尿路感染的研究进展

贺倩 李艳萌 王宏伟 何淑玲

(1佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154002；2佳木斯大学附属第一医院)

2021年公布第七次人口普查结果显示，我国老龄化趋势越来越明显，老年患者的医院感染问题也越来越受到关注。2012～2018年医院感染率呈下降趋势，但尿路感染(UTI)的发生率无变化，非导尿管相关UTI(CAUTI)呈下降趋势，而CAUTI差异无统计学意义，需引起足够重视〔1〕。以留置导尿管协助导尿在临床多数疾病治疗中非常重要，其带来临床便利的同时也成为引起UTI的重要风险因素。CAUTI患者在美国每年超过100万例，是长期护理机构最常见的感染问题。由于疾病限制而无法活动的老年患者，如脑卒中或脊髓损伤后，患UTI风险更高〔2〕。约20%的患者在住院期间有留置导尿管的需求，老年群体需求更大〔3〕。然而，以往对于CAUTI的研究大多是在成人患者中进行的；较少有研究关注老年群体。老年患者CAUTI特点与其群体特征相关，更好地了解CAUTI的流行病学数据有助于采取更适当更早的感染预防措施。

1 老年CAUTI发生率

有研究报道，不同国家的卫生保健相关UTI患病率为1.4%～3.3%，全球每年有超过1.5亿UTI患者。UTI发病率因人群而异，例如，女性为4.3%，男性为1.7%，高龄患者(年龄≥85岁)高达29.6%〔2〕。美国的一项研究统计，UTI约占所有医院感染总数的40%〔4〕，其中80%是由于导尿管留置引起的。在留置尿管后很容易出现菌尿，留置导尿管后2～10 d内菌尿出现率约26%，其中1/4进一步导致CAUTI〔5〕。老年人住院一般住院原因复杂，身体免疫力低下，发生感染的概率增加，CAUTI在老年人感染中仅次于肺炎，已经居第二位(占15.5%)，并且更为严重的是老年CAUTI治疗不当会导致死亡，其病死率约6.2%〔6〕，对于老年人而言，CAUTI发生会对疾病的诊治与康复带来负面影响。

2 危险因素

2018年出版的《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中提到危险因素分为患者、医疗操作和系统三个层面。患者层面，包括年龄大于50岁、女性患者、身体状况、既往感染病史及个人卫生等因素；医疗操作层面，包括手卫生、置管及引流装置管理的操作不当和导尿管的不恰当使用；系统层面，包括医院、器械、环境3个因素。对老年患者CAUTI风险多因素研究不多，患者年龄(≥80岁)、肾功能障碍、联用抗菌药物和(或)使用特殊抗菌药物天数(≥15 d)、患者术后住院总时间(≥15 d)、留置导尿管总天数(≥7 d)等是老年患者CAUTI的独立危险因素〔7〕。老年患者机体免疫力随着年龄的增长而下降，加之器官功能逐渐衰退，相关感染风险增大。实际上，大部分高龄、肾衰竭的患者都存在长期卧床、营养不良、免疫力进一步下降，这种情况下极易发生UTI〔8〕。若老年患者由于疾病治疗需求而联合使用抗菌药，不但会加快产生耐药性，还会增加感染风险。另外，老年患者发生CAUTI的最重要危险因素是导尿管留置时间长。而老年患者术后住院时间长，一般情况是因为病情严重需要较长的时间的恢复，一方面住院能够提供好的治疗，另一方面住院时间长又会增加感染概率。相关研究也证实了CAUTI发生率随住院时间延长而增高〔9〕。导尿管的留置一方面增加逆行性感染的可能，另一方面会因为置管损伤引起感染发生，1.5%的患者在导尿管置管时是因为损伤引起的细菌入侵〔10〕。相关感染的发生可能会延长患者住院时间，增加医药费，更严重的是会导致病情恶化〔11〕。英国一项研究认为虽然针对导管插入、维护和移除等实施了干预措施，但针对这些行为的障碍和促进因素尚不清楚。国内大多数人将重点放在形成知识而不是解决动机、社会和环境影响上，因此错过了干预的机会。这项研究表明，针对动机、社会和环境影响可能会导致更有效的干预设计和改进〔12〕。

3 预防控制措施

3.1规范导尿管的使用

3.1.1合理掌控留置导尿管的指征 针对导尿管的使用和留置时间这一风险因素，不使用、减少使用或缩短使用时间是最好的预防措施。20%～50%的留置导尿在临床上不是必需的〔13〕。所以医护人员应该严格掌控适应证，必须使用导尿管留置时严格掌控留置时间，减少或避免诊疗过程中不必要的损伤〔14〕。国际上的相关指南在这方面都提出了同样的指导要求，在疾病诊疗中所有医疗机构管理者均应优先参考。研究指出〔15〕，通过每天提交导尿管使用告知单的方式，提醒医护人员病人目前使用导尿管的情况，对导尿管进行干预，在导尿管使用时间方面起到了积极作用，进一步帮助CAUTI 的发生率下降53%。也可以结合患者的情况及病情需要，考虑采用替代法，如尿套、间歇导尿等。

3.1.2导尿管的选择 研究发现不同材料的导尿管对机体产生的刺激和生物膜形成有所不同，同样尿道黏膜对导尿管的组织相容性也因材质而异。目前，我国临床上常见的导尿管材料包括乳胶(硅化涂层)、硅胶和聚氯乙烯。国外学者对不同标准的材料的导尿管对CAUTI的影响做了相关研究。但目前还没有足够的证据表明某种标准材料的导尿管在降低CAUTI发生率的方面有优势。

为了增加抗菌效果，降低CAUTI的发生，通过各种物理或者化学方法生产了多种抗菌导尿管，尽可能阻止留置导尿管后尿管表面生物膜的形成，进而降低CAUTI发生。对于长期置管的老年患者，这些导管抑制细菌黏附进而产生生物膜的时效不长，预防感染的作用也不是很大。英国一项前瞻性随机研究〔16〕中，对标准的乳胶导管、银合金涂层的乳胶导管和呋喃西林浸渍的硅胶导管等不同材料的导尿管抑菌作用进行比较，实验结果证实，呋喃西林浸渍的导尿管的最大抑菌作用自开始使用5 d后开始减弱，而第6周后差异无统计学意义。同样在Desai 等〔17〕的抗菌导尿管研究中证实了当留置时间小于1 w时差异明显，但1 w后，差异明显下降。因此，在各种国内外指南及共识中均建议，短期导尿的患者可考虑应用抗菌导管，但不推荐常规应用。

3.2加强管路日常的护理 国内学者研究提示，对于留置导尿管的老年患者实施有效的护理干预措施，对于降低CAUTI 的发生有积极意义〔18〕。

3.2.1日常观察 对于留置导尿的老年患者，观察是最重要的、也是首优护理程序〔19〕。观察应包括：导管固定；导尿管、引流管及其集尿袋有无破损和滑脱；引流液；尿道口及周围皮肤。留置期间导尿管会随着患者体位改变有不同程度移动，病原菌通过暴露在体外导尿管外壁与尿道黏膜间缝隙上行感染；同时导尿管的反复移动导致机械性炎性反应的发生。研究发现将引流管固定于大腿上方可减少尿管与病人皮肤的接触、降低尿道疼痛程度，并且对降低病人CAUTI发生率、漏尿发生率有显著意义〔20〕。

3.2.2清空集尿袋 对于清空集尿袋，国内外指南建议高度统一：使用专人专用收集容器及时排空集尿袋内尿液，在清空集尿袋时，应注意避免集尿袋出口与非无菌收集容器接触而被感染。因为排放尿液时引流系统的密闭性被打破，可能导致逆行性感染，频繁清空尿袋会使污染的概率大幅增加。另一方面，如果为了减少清空频次导致袋内尿液过满，可引起引流受阻，也会增加UTI风险。但何时清空集尿袋内尿液？英国的相关循证指南给予建议：尿液达到集尿袋容量体积的3/4时及时排除；在转运患者前应排空集尿袋〔21〕。

3.2.3尿道口的清洁 目前国内大多医疗机构将留置导尿后每日用碘伏消毒外阴及尿道口2次作为护理常规。美国医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略(2014年版)中推荐取常规卫生措施，无须用抗菌溶液清洗尿道口区域〔13〕。对留置导尿管患者，不需要常规使用抗菌溶液，只需每天洗澡或使用清水、生理盐水清洁尿道口，并保持导管表面清洁。

3.2.4大便失禁后局部处理 大便失禁是长期留置导尿管UTI的主要危险因素，年龄是大便失禁患者CAUTI的相关因素。因此，对于老年患者来说，做好大便失禁后的导尿管护理是预防CAUTI的重要措施。国内一项研究证实对大便失禁患者实施减污染策略有助于降低CAUTI的发生率〔22〕。大便失禁后及时清洁并消毒尿道口，可降低粪便污染导尿管及尿道口后逆行感染的概率。相关指南也明确指出〔8〕，大便失禁的患者及时清洁后消毒尿道口是必要的。但大便失禁后如何及时清洁并消毒尿道口，国内外还未形成结构化的护理干预方案。

3.2.5建立院内预防CAUTI小组 以上各项措施只是做到了预防CAUTI的第一步，还需要更复杂的策略来确保预防效果的可持续性。研究发现，在没有领导团队参与的情况下单独实施CAUTI预防策略并没有降低CAUTI发生率〔23〕。Snyder等〔24〕研究设计了一个介入的领导团队和多学科团队，进行有针对性的每日定向查房，工作团队包括一名主治医师、护士长、护士感染控制专家和科室安全质量专家。通过捆绑式策略，保障各项护理措施实施的遵从性，做到高质量完成，降低CAUTI的发生率。

3.3患者和照顾者的教育 根据国家健康与临床优化研究所(NICE)认证的相关循证指南认为：患者、家属及医务工作者的教育是六大推荐举措之一〔21〕。鉴于老年患者认知能力下降，对导尿管维护和管理的知识不理解、观念不强。医护人员要对老年留置尿管患者及家属进行细致全面的健康教育，使其掌握导尿管插管及维护以预防感染尤为重要。2015年卫生保健研究和质量机构(AHRQ)发布的相关工具包也强调患者及家属参与患者护理的重要性，确保患者及家属积极主动参与。杨艳萍等〔25〕的研究证实通过居家护理干预来改善患者及家属行为可以降低脑卒中患者CAUTI及并发症发生率。

综上，老年患者CAUTI的预防迫在眉睫。但由于指南宣教不到位及护士临床证据转化能力不足。使临床实践者大多凭借以往经验或传统方式进行护理，风险意识较薄弱。医院应对医护提供教育与培训，培训内容以循证为依据，提高认知能力，促进临床实践依从性的提升。