新护士转型冲击现状和干预措施研究进展

陆思月，姚 兰，苗 苗，胡梦姣，杜永琳

护士短缺一直是全球医疗卫生系统面临的挑战，据世界卫生组织预测2030年全球护士和助产士的需求将增加到900万人[1]。在护士如此短缺需求日益俱增的情况下，护士的留职率却不容乐观。由于各方面的原因，护士从学校毕业进入医院工作时会出现不同程度的转型冲击，对其职业发展会产生不利影响。新护士是指从学校毕业后进入医院工作1年以内的护士[2]。国外新护士因不能良好适应临床工作导致工作第1年的辞职率达4%～54%[3]。国内研究者对入职 1 年内的新护士离职意向做了调查，发现由于不能很好地度过转型期，入职后第4个月和第 8个月的离职率高达 59.6%、74.4%[4]。研究表明，转型冲击对新护士的身心会产生较大的影响，造成其心理困扰[5]、降低职业认同感[6]、导致工作适应障碍[7]，且影响新护士的工作满意度[8]，新护士在转型过程中角色适应问题严重，急需解决。

1 转型冲击概念和相关理论基础

转型冲击诞生于人们对护士群体初入职场角色适应情况的考察背景，2009年Duchscher[9]提出了“转型冲击理论”，指新护士进入临床工作后受知识、角色、责任及关系的影响而在身体、心理、知识与技能、社会文化与发展方面产生迷茫、怀疑、困惑及定位不明的感受和体验。

1.1 现实冲击模型(Reality Shock Model) 1974年，有研究提出现实冲击理论，用于描述新护士在入职初期，由于自身准备不足、环境转变、想象与现实存在差异等原因，产生一系列不良感受的现象[10]。1983年，Dean创建了“现实冲击”的理论模型[11]，现实冲击模型中新护士的角色适应过程分为了5个阶段：第一阶段新护士对护士这一角色充满着期待和热情，称为蜜月期(honey-moon period)；第二阶段是新护士尝试融入职场环境，称为常规工作和技能的掌握阶段(skill and Routinemastery)；第三阶段新护士为了获得团队的认可开始建立新的人际关系，称为社会融合阶段(social Integration)；第四阶段新护士逐渐认清专业环境的实际情况，与第一阶段的期望产生冲突，出现失望、迷茫、消沉等情绪，称为道德暴行阶段(moral outrage)；第五阶段新护士会尝试通过各种途径解决问题，继续工作，称为冲突解决阶段(conflict Resolution)。

1.2 转型冲击模型(Transition Shock Model) Duchscher[11]提出的转型冲击理论和模型主要对新护士的身体、心理、知识与技能、社会文化与发展4个层面所受到的转型冲击进行了解释：新护士会因为临床沉重的工作、生活方式的转变、现实的压力等种种原因而精疲力竭，出现身体层面的转型冲击；因为转型冲击新护士在心理层面会出现迷茫、不知所措等不良情绪；新护士还会因为自身知识、技能储备方面的欠缺而与临床实践脱节，出现知识与技能层面的转型冲击；临床科室不同于学校单纯的人际关系，医、护、患三者之间社会关系复杂，新护士的社会价值观和职业价值观都会受到挑战，出现社会文化与发展层面的转型冲击[12]。转型冲击对新护士的4个作用层面是整个理论模型的核心，该理论模型为评估新护士职场适应情况、制定结构化的新护士培训方案提供了较为完备的借鉴与参考。

2 转型冲击的评价工具

国外很多国家相继开展了新护士角色转换中相关因素的探索研究[13]，针对新护士转型冲击现状的评估工具主要有韩国版和中文版的《新护士转型冲击评价量表》。

2.1 新护士转型冲击评价量表(韩文版) 韩国版的转型冲击评价量表由Kim等[14]开发。量表包含6个维度：繁重的工作量、理论与实践之间的矛盾、社会支持缺乏、与同事相处感到畏惧、对职业价值观困惑、不能平衡工作与生活。量表共18个条目，采用 Likert 4级计分，分值越高代表个体的转型冲击越严重。量表的Cronbach′s α系数为 0.89，各维度Cronbach′s α系数为0.68～0.81。截至目前，韩国版转型冲击评价量表尚未得到广泛的临床应用。

2.2 新护士转型冲击评价量表(中文版) 薛友儒等[15]编制了中文版的新护士转型冲击量表。量表包含4个维度：心理层面、身体层面、知识与技能层面和社会文化层面。量表共27个条目，采用Likert 5级计分，总分为135分，分值越高表示转型冲击程度越严重。量表Cronbach′s α系数为 0.92，各维度Cronbach′s α系数为 0.86～0.94。该量表已在国内得到了广泛的临床研究与应用。

3 新护士转型冲击的研究现状

3.1 国外新护士转型冲击研究现状 国外关于新护士转型冲击的相关研究开始较早，因现实冲击理论、转型冲击理论提出后受到了国外许多护理学者的认可，就进行了相关的研究。国外关于新护士转型冲击现状的研究多针对综合医院，对不同专科医院新护士转型冲击的研究较为少见，但国外关于新护士转型冲击从现状调查到干预措施均有研究，且已有成熟的研究体系和应用方案。Newton等[16]从澳大利亚维多利亚4所医院招募了 25名志愿者进行访谈，结果发现入职第一年是个人职业生涯最关键的一年，刚毕业的学生对护士这个新角色毫无准备，在第一次进入护理岗位工作时会感到措手不及和压力，尽管新护士在学校已学习了专业课程，但在校期间的准备工作仍然无法减少转型冲击，也无法缓解他们进入工作时的压力。Zamanzadeh等[17]采用质性研究的方法对伊朗教学医院的14名新护士进行了转型冲击研究，发现新护士的专业知识和操作并没有达到要求，他们无法独立执行医嘱，并且他们会缺乏自信感到挫败和孤独。Powers等[18]认为护士导师在帮助应届毕业生有效渡过到护理实践中发挥了巨大作用，护士导师可以帮助他们缩小学术和实践之间的差距，让他们变得更加自信和独立。

3.2 国内新护士转型冲击研究现状

3.2.1 不同科室新护士转型冲击现状 张瑜[19]调查了260名急诊科新护士，结果发现急诊科新护士转型冲击处于较高水平，总分为111.46分，其中心理层面转型冲击最严重。段梁媛[20]用整群抽样法抽取综合医院以及妇产专科医院121名新入职的产科护士进行问卷调查，发现产科新护士转型冲击处于中等偏上水平，其中身体层面转型冲击最严重。宋应群等[21]调查了70名ICU新护士，其转型冲击处于中等偏上水平，身体方面转型冲击最严重。有学者采用滚雪球法对黑龙江省、山东省、上海市等25个省市的肿瘤医院抽取了530名新护士，发现肿瘤医院新护士转型冲击处于较高水平，其中心理方面转型冲击是最高的，得分率均值高达96.23%。由此可见，新护士的转型冲击程度因其所工作的科室不同而存在差异，尤其高风险科室转型冲击程度都处于较高水平。这可能与科室的工作强度、工作氛围、群体团结程度等有关。

3.2.2 不同学历新护士转型冲击现状 潘宁宁等[22]对3所三级甲等综合医院的本科实习护生200人进行了问卷调查，结果显示实习护生转型冲击处于中等偏上水平，其中知识和技能层面得分最高。钟新娥[7]对3所三级甲等医院的新入职护士进行调查，调查人员中专科学历人数占比89.3%，结果显示转型冲击得分为93.96分，其中心理层面得分最高。于明峰等[23]对2所三级甲等医院的新护士进行调查，调查人员中本科学历人数占比87.9%，结果显示新护士转型冲击总分为86.35分，其中身体层面转型冲击最严重。田瑞杰等[24]对硕士学历的新护士进行调查，结果显示转型冲击处于中等偏上水平，其中身体层面转型冲击最严重，且发现工作0～6个月时是转型冲击力最高时段。由此可见，新护士的学历不同，转型冲击程度也不同。学历越高，其工作适应障碍越低，转型冲击程度越小。新护士的专业理论知识、操作技能、学习经历等方面存在差异，医院管理者可针对不同学历的新护士进行针对性的培训，帮助他们有效缓解转型冲击程度。

3.2.3 不同地区新护士转型冲击现状 郭家宝[25]对北方地区河南省内3所三级甲等医院的新护士进行调查，结果显示新入职护士转型冲击总分为73.44分，其中身体层面转型冲击最高。刘洁等[26]对南方地区广州市、桂林市的4家三级甲等综合医院的新护士进行调查，新护士转型冲击总分为82.88分，其中身体层面转型冲击最严重。苏小燕等[27]对高原地区进行了调查，在西藏自治区抽取了42名新护士进行研究分析，结果显示高原地区新护士转型冲击严重，总分109.45分，其中心理层面转型冲击得分最高。由此可见，不同地区医院新护士转型冲击程度存在差异。地区偏远、条件艰苦的医院，新护士心理层面的转型冲击就越严重，医院管理者要多关注其心理感受，可针对不同地区制定不同策略来帮助新护士降低转型冲击力。

4 转型冲击的干预措施

4.1 导师制计划 国外学者Clipper等[28]通过一项干预对照研究发现，结构化的导师培训计划有助于新毕业护士顺利转型，并提高第一年保留率。Powers等[18]也提出护士导师在帮助应届毕业生有效渡过到护理实践中发挥了巨大作用。国内学者也提出实施全程的一对一导师制，可有效缓解新护士转型冲击程度[29]。虽然新毕业的护士已经通过了护士职业资格证的考试，但他们的能力与经验丰富的护士不在同一水平，导师的指导和支持可以帮助毕业生快速地进入护士这个新角色中，帮助他们获取专业的临床知识，建立信心和减轻他们的焦虑。

4.2 同伴支持 高一雯[30]构建了同伴支持干预方案对新护士角色转型的影响进行了研究，结果干预组的转型冲击得分和压力得分都显著低于对照组，说明基于同伴支持的干预方案可以促进新护士的角色转型，降低其转型冲击水平。国外学者[31]提出三位一体的导师制，即一名新护士、另一名新护士和一名经验丰富的护士导师进行配对，两位新护士的配对能提供更好的支持，因为新护士之间彼此具有“相似的经历和感受”，他们会优先选择同伴作为倾诉和分享的对象，而同伴会以经验性知识分享、情感支持等形式进行适应性引导。同伴之间的互动交流、分享经验，有助于促进新护士社会化和融入临床实践环境，也促进其对自身角色和责任的理解，以及技能和知识能力的发展[32]。医院管理者应多关注新护士的心理状态，给予情感支持、心理疏导，对缓解转型冲击有明显效果[25]。

4.3 情景演练教学 任丽琼等[33]运用剧本演练模式对新护士进行教学，通过组建团队、编写剧本、组内讨论、角色演练等方式对新护士进行多方面的能力培训。结果显示新护士转型冲击评分显著低于培训前。顾芹等[34]对新护士进行了 SBAR 沟通模式与转型冲击模型结合的情景模拟教学，结果发现这种教学方式可以提高护士各项考核成绩和岗位胜任能力，降低心理方面转型冲击，减轻转型过程中的工作适应障碍。情景演练教学可以使新护士充分体验角色感受，激发新护士参加培训的兴趣，他们可以在情景演练过程中提高自己的处理能力、沟通能力、团队合作能力，在角色扮演中获取知识，是降低转型冲击的有效方法。

4.4 多元化培训模式 国外的培训以护理实践计划(nursing residency programs,NRP)应用最为广泛，培训包含一系列教育课程和临床实践，为期1年[35]。国内的三级综合性医院对新入职护士实行2年的轮转培训。近年来新护士的培训模式渐多元化，国内外学者都做了一些探索并已形成了较为成熟的培训模式。美国对入职培训的新护士创建了NGNTP网络课程，课程学习时间为1年[36]。英国的培训模式为医院与学校相形结合，医院进行主要的培训课程，学校提供部分培训课程，培训形式有网络课程学习、创建学习档案、开展以临床实践为目的的学习日等[37]，较为多样化。曹梅娟等[38]探讨了组织社会化理论的培训对转型冲击的影响，结果发现这种培训方式可降低新护士转型冲击力，对新护士角色转型具有积极作用。随着医疗改革的进步和病人需求的多样化，社会对护理人员的职业能力和专业素养要求越来越高，各大医院相继开展研究新护士多元化的培训模式，与既往的轮转培训相比多元化的培训模式能有效提供新护士的理论和操作能力[39]。提示医院管理者可对新护士的培训模式进行深入的研究探索，以帮助新护士顺利完成转型，适应临床护理发展的需求。

5 小结

转型冲击普遍存在于新护士群体中，其程度与其学历、科室、地区等不同而存在差异。关于新护士转型冲击的研究逐渐增多，国外已有成熟的应用方案，国内目前集中在转型冲击的影响因素和相关性研究，干预性研究较少，虽已有部分学者提出了干预措施也对其效果进行了验证，但干预措施缺乏针对性，其推广性还有待考察。因此，建议加大对转型冲击干预策略的研究，形成一套有效的、成熟的、有针对性干预方案，为医院管理者降低新护士的转型冲击程度，帮助其尽快适应临床工作，提高医院留职率。