脑卒中后疲劳危险因素及干预措施研究进展

康 静，宋润珞，郑子秀，庄艳君

脑卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病，为全球第二大致死性疾病和第三大致残性疾病[1]，脑卒中病人在急性期和恢复期常伴有各种并发症，影响了病人神经功能的恢复，加重其功能障碍的程度，严重增加病人的死亡危险[2]。脑卒中后疲劳(post stroke fatigue，PSF)是脑卒中的常见并发症，是指脑卒中病人自觉疲劳或能量缺乏而影响自主活动的一种主观性疲劳感，以慢性病理性疲劳为特征[3]。PSF出现在卒中后康复过程的任何阶段,并会持续较长一段时间，一般无法通过休息缓解[4-5]。PSF的发病率高，既往研究在25%～85%，研究显示卒中病人在发病6年后，其疲劳发病率仍能达到37%[6]。PSF作为一种主观感受,临床上因其症状不突出，常被医务人员及其家属忽略从而无法进行及时干预,给病人造成巨大的困扰，严重阻碍其身体各项功能及生活自理能力的恢复[7]，限制其康复治疗的有效性，对病人的生存质量产生长期的负面影响[8]，甚至会增加其死亡率[9]。PSF难以测量及量化，缺乏统一的评估标准，且受多种因素共同影响，现已成为临床上一个极易被忽视却又亟待解决的问题。鉴于此，本文就PSF的危险因素和干预措施做一综述。

1 危险因素

PSF的发生与多种因素相关，病因非常复杂，其病理学机制尚不十分清楚[10]。目前已有多项研究对PSF相关影响因素进行分析，主要集中在一般人口学特征、发病部位、合并症影响、躯体功能、心理因素等方面。

1.1 一般人口学特征

1.1.1 年龄 目前研究发现PSF可能与卒中病人的年龄相关。年龄是影响PSF发生风险的一个独立因素，不同年龄阶段的脑卒中病人，PSF的发病率也不一致。王利等[11]对200例60岁以上的脑梗死急性期病人进行多量表分析，结果显示，年龄越大的卒中病人发生疲劳的风险越高。然而，也有研究结果与之恰恰相反，有学者认为青年卒中病人更容易发生PSF[12]，这可能与青年病人与老年病人在回归社会的积极性存在差异有关，青年病人的主观能动性更强，训练强度更大，频率更高，疲劳感便也更为明显[13]。而在一篇系统综述中[14]则认为 PSF与年龄无关。目前关于PSF与年龄的关系争议较大，大多数研究者持两者有一定相关性的观点。上述结果的不同可能由于入组人群的纳入、评估工具、评估时间点、社会文化背景等差异导致。

1.1.2 性别 性别是PSF发病风险的另一影响因素，关于性别与卒中后疲劳的关系还不明确。有相关文献报道，女性脑卒中幸存者疲劳的发生率比男性更高[15]。但一项Meta分析显示女性并非PSF的危险因素[16]。还有更多的研究认为，性别与PSF的发病风险无关[17-18]。有关性别与PSF的关系暂未得出统一的结论。这可能与不同性别对疲劳的敏感程度不一致等原因有关。PSF与人口学因素的关系较复杂，明确 PSF与一般人口学特征的关联可针对性预防PSF的发生，未来有必要进一步深入研究。

1.2 发病部位 近年来，越来越多的研究探讨了脑卒中病灶部位与PSF风险的关系。Mutai等[19]指出PSF与右侧病变、丘脑以及脑干病变有更高的相关性,特定功能区域的梗死会诱发PSF。同样也有研究证实，卒中部位为基底节区的病人发生疲劳的风险是非基底节区卒中病人的2.624倍[20]。对于存在高危病灶的脑卒中病人，临床医务人员应警惕PSF的发生，尽早采取相应措施缓解疲劳症状，改善其长期不良结局。此外相关研究发现，脑干内5-羟色胺通路的中断可能是PSF的另一潜在机制[21]。然而Maaijween等[22]研究未发现卒中后疲劳的发生与不同卒中病变部位有关。卒中部位与卒中后疲劳的发生风险尚存有争议，仍需更多临床研究加以验证。

1.3 合并症影响 脑卒中病人合并有其他血管危险疾病与PSF的风险增加也有一定关联。有研究表明，高血压、糖尿病、偏头痛、冠心病等长期慢性疾病与PSF风险密切相关[23]。在一项基线研究的后续随访中，对256例脑卒中病人于发病4年后进行疲劳风险的评估，结果显示仍有141名卒中幸存者出现疲劳，其中合并高血压、糖尿病、心律失常是PSF的危险因素，卒中病人急性期的血糖水平与疲劳严重度量表评分呈正相关，即急性期病人的血糖升高会使其疲劳程度加重[24]。因此，对于脑卒中病人应重视其合并症的评估及干预，及时预防和管理PSF。

1.4 躯体功能 Wu等[25]的研究证实，病人残疾程度高及自理能力差是PSF的危险因素。遗留躯体或认知障碍后遗症会使病人持续疲劳，肢体活动时间减少导致肌肉力量下降，病人活动时需消耗的体力更多，躯体疲劳更为显著，这表明促进病人早期活动的护理干预可能更有助于在脑卒中康复后期改善其疲劳状况。

1.5 心理因素(焦虑抑郁) 疲劳属于或部分属于一种主观综合征，很大程度依赖于病人的心理因素。在一项系统评价中，绝大多数研究认为PSF与脑卒中后抑郁有明显的关系，有29%～34%的PSF病人同时还伴有抑郁[26]。PSF是独立于卒中后抑郁的一种脑卒中后并发症，两者呈中等正相关关系，既相互独立又相互影响，但二者在发生机制、病因、影响因素、疾病临床结局等方面又有所不同[27]。抑郁症状常会使病人提前退出医疗和社会活动，精神疲劳程度加重，伴随的食欲减退状况会导致病人机体营养不良，从而肢体乏力和能量严重不足，形成恶性循环，阻碍病人康复进程。脑卒中病人常容易混淆抑郁和疲劳,在研究过程中，需多次重复采用疲劳和抑郁测评工具对病人的情感障碍进行评估，以避免混杂。

1.6 脑卒中前疲劳 随着脑卒中前疲劳(Pre-stroke fatigue,PrSF)概念的提出，越来越多的研究发现PrSF与PSF风险发生密切相关。有研究发现PrSF是PSF的一个重要危险因素，有PrSF的病人较无PrSF病人的疲劳严重程度更高，但其中36%的脑卒中病人无PrSF，仍会出现PSF[28]。因此，对于脑卒中发病前即有疲劳症状的病人进行及早干预和治疗是非常必要的，对于PSF病人的研究也应考虑进行PrSF的筛查与评估，以避免其对研究结果的干扰。另有研究表明，PrSF与PSF的发生没有关系[29]。由于PrSF的评估是回顾性评估，可能存在有回忆偏倚，因此，上述结果的准确性还有待深入研究。

1.7 睡眠障碍 现已有较多研究证实PSF与睡眠障碍密切相关。存在睡眠障碍的脑卒中病人更易出现卒中后疲劳，改善睡眠可以明显缓解脑卒中病人的疲劳感[30]。有研究建议帮助病人建立良好的睡眠模式有助于减轻其PSF[31]。提高脑卒中病人的睡眠质量可能是避免PSF发生的重要手段，这也为预防PSF提供了一种可行有效的方法。

1.8 生化因素 有学者在研究中发现一些血液生化指标与卒中后疲劳的发生存在一定程度的关联。促炎反应可能是导致脑卒中后短期疲劳的原因。李欣等[32]在一项临床对照试验发现，缺血性脑卒中疲劳组病人的血清C反应蛋白水平显著高于非疲劳组病人，并且疲劳严重度量表的评分与C反应蛋白水平呈正相关。C反应蛋白作为卒中病人的一种临床指标，除对疾病发生发展及结局具有预测作用之外，还可预测疲劳的发生风险，故对于此类高危的卒中病人应加以重视。此外，席爱萍[33]的研究证实白细胞介素-1β可作为预测缺血性脑卒中发生PSF的重要临床指标。也有研究指出同型半胱氨酸、胱抑素C水平可能是预测PSF发生的独立因素[34]。可见，临床应密切监测卒中病人的生化指标，尤其是炎症因子，尽早控制急性期病人的炎症反应，可能是降低PSF发生风险的有效手段。

1.9 疼痛 疼痛是卒中后常见并发症之一，有调查显示PSF病人常伴随有疼痛，两者密切相关，原因可能是由于疼痛会通过一系列机制间接或直接发挥作用，包括神经生理、认知和行为机制，从而导致PSF的发生[35-36]。此外，相关研究证实疲劳和疼痛呈中度正相关，PSF病人的疲劳严重程度往往随着疼痛症状的增加而加重[37]。这提示对于PSF病人疼痛症状的治疗是有必要的，有可能会改善其疲劳严重程度，适当的疼痛管理也许是PSF病人的治疗策略之一。但与上述研究结果相反，江泽[2]通过对46名脑卒中住院康复期间病人进行PSF影响因素分析，认为疼痛与疲劳之间并无直接相关性。由于不同研究纳入人群和方法学之间具有较大异质性，导致研究结果存在明显差异，未来期待有更高质量的研究进行深入探讨[38]。

虽然年龄、性别、脑卒中病灶部位和生化等因素是不可改变的，但若能了解PSF的危险因素将有助于在临床工作中早期识别高危病人，尽早采取干预措施，改善病人疲劳症状及康复结局，使卒中病人最大程度地回归工作与生活。

2 干预措施

在PSF的干预方面，尚未发现公认的标准治疗护理方法能明显改善病人的PSF症状,目前在临床中治疗PSF的方法主要包括药物、非药物以及中医中药3种治疗手段，尚缺乏系统化的护理干预方案。

2.1 治疗手段

2.1.1 药物治疗 PSF的药物治疗主要包括抗抑郁类、中枢神经系统兴奋类等精神调节的药物，但这一类药物只能暂时性缓解病人的临床症状，无法从根本上恢复其自我调节能力，在临床中的疗效较低。

2.1.1.1 抗抑郁类 早期有研究表明，抗抑郁药可以缓解卒中病人疲劳症状，PSF药物治疗多半使用抗抑郁药[39-40]。Karaiskos等[41]通过60例的随机对照试验指出度洛西丁、西酞普兰和舍曲林可以帮助改善脑卒中后抑郁，但是对于PSF的症状并没有改善作用。目前尚未研制出PSF的专用药物且相关药物作用效果仍然存在争议。

2.1.1.2 中枢神经系统兴奋类 莫达非尼作为一种新型大脑皮层兴奋药物, 具有良好的中枢兴奋作用和较少的毒副作用，一项随机对照试验结果初步表明莫达非尼可以减轻脑卒中病人的疲劳程度并改善生活质量[42]，但需要更多的临床研究评估其对于PSF的疗效。杜彤帅等[43]认为目前药物干预效果尚不明确，管理PSF的主要方法应考虑非药物干预。

2.1.2 非药物治疗 PSF的非药物治疗方法是目前临床研究的热点与重点，非药物的治疗即凭借运动锻炼、认知宣教、心理干预以及各机能的训练等新型的康复治疗手段，对潜在的相关危险因素进行干预。治疗方法包括运动功能训练、中医治疗、心理治疗等[44-45]。

2.1.2.1 运动功能训练 脑卒中病人遗留神经功能障碍尤其是肢体活动障碍会明显增加其疲劳症状，因此肢体的康复治疗可能减轻PSF。一项随机对照研究指出增加卒中病人的运动量可明显减轻其疲劳症状[46]。周萍等[47]发现音乐运动疗法对脑卒中后疲劳病人疲劳程度和日常生活活动能力的改善有积极影响,效果显著。另有研究通过八段锦运动有效降低了卒中病人的疲劳程度,提高其运动功能和日常生活活动能力[48]。

2.1.2.2 心理治疗 脑卒中病人常因神经系统受损引起运动、感觉及认知等不同程度异常，极易出现严重焦虑、抑郁等负性情绪，对病人身心健康产生不良影响，导致其心理弹性下降、生活质量下降、医护依从性降低等情况[49]，阻碍病人的康复进程，恶化其预后结局。既往常用的心理干预方法包括支持疗法及认知干预等[50-51]。Nguyen等[52]在个体认知行为疗法对PSF和睡眠障碍的有效性研究中发现，通过治疗后，病人PSF症状明显缓解，睡眠质量得以改善，对生活的希望和信心有所提高。有研究表明重复经颅磁刺激联合认知行为疗法能有效缓解卒中病人的疲劳水平[53]。今后在临床还需要进行更多的临床试验来充分验证此类心理治疗方法的可行性。

2.1.3 中医中药治疗 中医学认为卒中后疲劳的病位在脑，主要病机为阳气虚弱，瘀血阻滞[54]。中医针灸疗法作为传统医学中一种较为安全的治疗方法，常用来治疗卒中后遗症如面瘫、失语等症状，已被临床实践证实存在一定疗效。Liu等[55]在一项随机对照试验中发现黄芪提取物有助于缓解卒中后疲劳。申斌等[56]在随机对照试验中观察三仙地黄饮对PSF病人的治疗效果，试验组改善程度优于对照组，具有促进病人神经功能恢复、提高日常生活能力的作用。有学者研究发现补阳还五汤联合艾灸足三里缓解PSF症状具有较好的临床效果，可显著改善病人疲劳症状[57]。另有研究结果证实补中益气汤加减治疗能有效缓解病人的疲劳，同时还能改善PSF病人可能合并的焦虑抑郁状态[58]。孟兵等[59]对100例缺血性脑卒中后疲劳病人进行研究时发现培元还五汤联合针刺四神聪、百会穴不仅能够缓解病人疲劳严重程度,还能提高其肢体功能、日常生活能力与远期生活质量。

2.2 护理干预 现如今尚缺乏专科的PSF护理干预措施。有研究表明，无论处于脑卒中疾病的急性期还是慢性期，有效的护理干预都有助于病人应对和管理PSF，同时建议专科护理人员应当识别和管理与PSF相关的危险因素，在病人住院期间开展常规的PSF健康教育计划[60]。目前临床上常采用综合护理干预方案，主要是针对脑卒中病人的疲劳症状，整合多学科资源，并将多种非药物干预措施结合起来，用于改善病人的PSF及康复状况。

2.2.1 疲劳管理教育 疲劳管理教育是指通过改变病人的行为来保持和增进自身健康，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，以达到治疗自身疾病的一种健康行为。研究表明自我疲劳管理教育能有效改善首次卒中病人PSF状况及日常生活活动能力[61-62]。

2.2.2 健康管理模式 健康管理模式是一种多学科参与的综合管理方案，国内有研究者对脑卒中病人建立健康管理模式[63]，成立由10名护士、1名神经内科主任医师、2名康复科主治医师和1名心理咨询师组成的研究团队，选取90例脑卒中病人分为对照组和试验组。对照组采取常规护理进行干预，试验组进行计划性健康教育和护理指导，健康教育主要内容包括：发放脑卒中健康管理手册，指导病人PSF和身心功能康复等脑卒中相关知识。于病人出院后定期进行随访，研究结果显示病人干预12周后，试验组PSF评分较干预前明显降低，并且显著低于对照组。

2.2.3 护理措施联合非药物治疗 有研究者采用护理干预联合音乐及运动疗法应用于脑卒中病人取得了较为理想的结果。吕慧兰等[64]将40例PSF病人随机等分为对照组和观察组，对照组予以常规护理，观察组在常规护理基础上联合音乐及运动疗法，结果证实有效的护理干预联合音乐及运动疗法应用能有效控制卒中病人疾病发展，缓解其不良心理及疲劳严重程度。此外，有研究发现对PSF病人进行护理干预联合佳木斯快乐舞步健身操，可以有效改善病人的疲劳和肢体运动功能，提高其日常生活活动能力[65]。以上干预措施各有优势，均能在一定程度上缓解疲劳症状，但同时也有各种适用性的限制。明确有针对性的PSF治疗和护理模式仍处于探索阶段，未来以多学科、个体化的疲劳综合干预方法可能具有更广阔的发展前景。

在今后的研究中，应制定更加系统全面的PSF干预方案，加强对卒中病人疲劳症状的筛查。在脑卒中病人入院起始，便采取针对性地进行疲劳管理相关知识教育，使病人及其家属正确认识PSF，消除其错误认知，改变不良行为习惯和消极应对等负性情绪，在出院之后同样要进行疲劳管理的延续护理，运用多学科参与的综合干预措施最大程度缓解疲劳症状，提高病人长期生活质量。

3 结论

PSF作为一个常见的多因素、多症状后遗症，严重阻碍脑卒中病人的康复进程，恶化其预后结局，现有的文献资料显示PSF在卒中病人中发病率高、病理机制复杂、发病原因多元化，在治疗实施的过程中面临诸多挑战，如缺乏临床诊断“金标准”和有效评价工具，治疗疗效个体差异性较大，有效干预措施处于探索阶段。临床医护人员应加强对PSF全面深入的认识，高度重视卒中病人的疲劳症状，尽早发现并及时合理干预高危病人，通过科学手段加以管理，切实改善其疲劳程度，这对于脑卒中病人身体恢复及后期转归都具有重要的现实意义。