刘英锋论“六经提纲”活用之法*

贾冬冬，黄 波，刘英锋

(江西中医药大学，南昌 330026)

六经提纲旨在提示一经主证之辨证要领，并非包揽所有，但临床实际面对纷繁多样的病情，如何使用才能发挥好提纲的指导性作用？刘英锋教授认为，应在正确认定六经生理实质与各经病证常变的基础上，首先准确理解条文本义，进而采取以常衡变的思维，才能更有效地发挥并拓展提纲在六经辨证中的指导与启迪作用。

1 从六经生理实质看病证分类常变

基于姚荷生先生“六经乃是以阴阳气化为核心，以营卫气血津液精神为功用载体，以脏腑经络体窍为结构支撑的六大生理体系”学术认识，不难理解各经在不同病因作用下，都有可能产生其系统内所含之经气、经脏、经脉、精气、形骸、苗窍等异常改变，因而也都有可能形成表里、寒热、虚实等不同的病理证候[1]。

但由于各经系统在脏腑经络、精气体窍上的具体生理基础不同，尤其在阴阳气化属性上的各自偏向，使各经病证在表里寒热虚实等病机变化上，具体内涵各不相同，进而在发病证型上形成各有所主的传变势态，即六经病证各有主证与变证，临证辨治应当建立既知守常之法又懂通变之例的辩证思维观念。

2 从六经提纲探求主证辨证要点

提纲条文以“××之为病”之口吻，正是要表述或强调该经发病，多数会以何种特殊病象出现的大概率、趋势性为特点。因此，提示的是该经主证的主要现症要点，这些现症要点一般都具有出现概率高与反映特质强的双重特点，否则要么不具有使用的普遍性，要么不具有鉴别的独特性，都不能起到辨证指引的作用。所以在提纲条文中，并不会把本经的所有现症都堆入其中，更不会兼涉变证的表现，而是要精选出较为关键的指征，作为其相对普适有效(而不是绝对包容所有)的辨证要点。以下对各经提纲的大义解析及疑惑所在试做具体例举。

2.1 太阳病提纲

2.1.1 大义解析 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这一条提示太阳经主证风寒外袭其经脉肤表、郁阻营卫运行的主要现症，突出了太阳经病变主表、主寒、主实的发病特点及趋势。

“太阳之上，寒气主之”。太阳主营卫，为人身之藩篱，故外寒侵袭首犯太阳之表，其中“恶寒”即显其寒气有余的病因本质，是卫外之气不得伸张的结果；“脉浮”反映正气欲外达于表以抗邪的病机势态，“头项强痛”反映太阳经脉及其循行地界为寒邪收引所闭阻的病位特点。因此，大凡太阳表寒实类的病变主证必常凸显这些特征，如麻黄汤证、桂枝汤证等皆属此类，而太阳温病等不在此列。

2.1.2 疑惑所在 发热为太阳经主证的常见之症，之所以未列入太阳病篇提纲条文中，此是因为太阳病虽多有发热且出现概率较高，但由于三阳为病都会发热，因而不具有彰显太阳经特质的特点，起不到鉴别诊断的作用。

2.2 阳明病提纲

2.2.1 大义解析 “阳明之为病，胃家实是也”。本条提示阳明主证燥热内盛、腑气壅实的主要病机，突出了阳明病变主里、主热、主实的发病特点及趋势。

“阳明之上，燥气主之”。“胃家”即胃肠里腑之统括(《黄帝内经》言：大肠小肠皆属于胃)。“实”者谓邪气盛，于“胃家实”则包括无形之热盛与有形之燥结两种状态。因此，大凡阳明里热实类的病变主证，多会历经这类反应，如白虎汤证、承气汤证等皆属此类，而阳明中寒、阳明发黄等不在此列。

2.2.2 疑惑所在 六经提纲唯此一经以病机之意曲示征象，此是因为阳明主里，而手足两阳明经胃肠并重，若选择脉症表述则会顾此失彼，难得全面概括，故特以意象病机以启诸征可能，如身热汗出、口渴心烦、腹胀满痛、大便不通等。

2.3 少阳病提纲

2.3.1 大义解析 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。本条提示少阳主证火气上炎、熏灼清窍的主要现症，突出了少阳病变主内外之半、主火郁之热、主实中夹虚的发病特点及趋势。

“少阳之上，火气主之”，火性炎上，熏扰苗窍，灼伤津液，于口则显焦苦之味，于咽则显焦干之感，于目则显眩动之觉。少阳主枢，口、咽、目三者正合枢机之开阖，亦显少阳病变多犯表里出入之半的倾向。因此，大凡少阳之半表半里、实热夹虚之类的病变主证，都会有此机转的反映，如黄芩汤证、柴胡汤证等皆属此类，而少阳悬饮、少阳痰痹等不在此列。

2.3.2 疑惑所在 少阳提纲中，之所以无柴胡汤证之特有表现，此是因为小柴胡汤虽为少阳主方之一，但其主治乃少阳伤寒，而六经提纲所示乃含六气为病，非独伤寒也。少阳提纲即以火气为本，并非寒气也。少阳伤寒始于风寒而非火热，柴胡汤证也因寒风郁火、化热上冲，才有口咽目症继发出现，故其始发之症非主火也，不宜入纲。续发之象才显化火之机，显示了少阳即便感寒受风，亦然会有随其主气而化的发展趋势，这也正是柴胡汤证尚可列入少阳主证之列的原由所在。

2.4 太阴病提纲

2.4.1 大义解析 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。本条提示太阴主证寒湿内困、脾阳不振的主要现症，突出了太阴病变主里、主寒、主虚的发病特点及趋势。

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“太阴之上，湿气主之”。脾属土而主大腹，司水谷而主运化，湿盛中满则气滞腹胀，寒伤中阳则脾凝腹痛，甚至胃不能纳则吐、肠不能别则利，综合显示了太阴主证里寒中虚的主证特征，如理中汤证、朴姜夏草参汤证等皆属此类，而太阴脾约、太阴风温等不在此列。

2.4.2 疑惑所在 朴姜夏草参汤证之所以也可作为太阴主证，此是因为张仲景凡于提纲条文之下从不列方，是因为符合提纲特点的主证，其具体方证都不止一个。如太阳提纲之下，有麻黄汤、桂枝汤等不同证群，阳明提纲之下有白虎汤、承气汤等不同证群等，是故太阴提纲之下所主之证又岂会止于一方？理中汤证固然是最为典型的主打方证，但朴姜夏草参汤证也是较为典型的方证之一。所谓脾虚气滞、水谷不运，同样会出现提纲提示的现症特点，只是与理中汤证比较同中有异，理中汤证寒湿较重，因而腹痛、下利、不食突出，朴姜夏草参汤证气滞明显，因而腹胀、作呕、矢气常有。故用药上均在温脾益气的基础上，一取姜术力治寒湿，一取朴夏重调气机，两方证可谓互补长短，以应主证变化之偏。

2.5 少阴病提纲

2.5.1 大义解析 “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。本条提示少阴主证全身虚衰、水火不济、病重至危的主要现症，突出了少阴病变主里中至深、主虚中至甚、主寒热分化的发病特点及趋势。

“少阴之上，热气主之”。热气乃心肾火水互济蒸腾所成，故其热气异常，包括阴不制阳、水不胜火的热化证，以及阳不制阴、火不温水的寒化证。“脉微”乃阳虚气衰而鼓动无力，主心肾阳气衰退；“脉细”则阴虚血少而充填不及，主心肾阴血亏虚。“但欲寐”则是精神不振、似睡非睡之状，其中阳气衰则欲寐，阴血亏则不得寐。本条欲寐不得之状，成为阳衰与阴损的共有显症，如四逆汤证、黄连阿胶汤证等皆属此类，而少阴咽痛、少阴热结等不在此列。

2.5.2 疑惑所在 少阴以正气不足之脉象与精神不旺之神态作为提纲凸显，此是因为脉象与神态旨在突出提示阴阳气血衰退的主要病机，反映其正气先衰使病邪得以直中其“里中之里”至深之地的发病特点。

2.6 厥阴病提纲

2.6.1 大义解析 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。本条提示厥阴主证阴阳错杂，风挟寒热、乘虚内扰的主要现症，突出了厥阴病变主里夹表、主虚夹实、主寒热交错的发病特点及趋势。

“厥阴之上，风气主之”。风者阴阳摩荡之气也，若肝木条达、动静相得则成氤氤摩荡之和风，能令水火敷匀，血气周流，即为生生之态；病则阴阳出入之机不畅，动荡相争，风木失其和畅，一转而为妄动之贼，则令气血失调、水火失济、寒热逆乱，即成表里寒热虚实错杂之病态。厥阴风气内动，肆消胃津则“消渴”；上行引动冲气，上冲心包则自觉“气上撞心”；风挟寒热纠结于中则“心中疼热”(心下疼痛厉害，又感觉局部烧灼)；肝风乘脾，消耗营阴，则腹中易饥，然脾气同伤，虚热不能消谷，故“饥而不欲食”；而肝风引气上逆，历经于胃即成呕逆之势，若素有蛔内伏者也会随势吐出，如乌梅丸证等皆属此类，而厥阴伤寒、厥阴热利等不在此列。

2.6.2 疑惑所在 乌梅丸证即教材所论的蛔厥证，之所以堪当厥阴主证之大任，是因为乌梅丸一方主治三证。一为厥阴蛔厥证，为本有脾寒胆热，以致蛔逆入膈，而引发厥阴气闭、寒热错杂至厥；二为厥阴久利证，为利久伤脾、肝风挟寒、乘势下迫者；三为厥阴提纲证，为厥阴阴阳动荡、虚风扰脏者。这三证均属于厥阴主证的范围，不过就典型程度而言，则以提纲证为最，乃主中之主证，蛔厥证为次，主中之变证，久利证，其常见性、重要性虽在蛔厥之上，只是病已非单纯的厥阴，而已兼涉太阴，属于兼证的范围。因此，本文所言之乌梅丸诸证，更强调厥阴提纲之证。提纲之证看似扑朔迷离，实际正是厥阴虚风、混夹寒热、内扰作怪使然，临床若善辨识可治之病症甚多[2]，如消渴、心悸、脘痛、顽泻乃至气淋、眩晕、痛经、崩漏等，大凡有寒热错杂、虚实兼夹者，都有加减活用的机会，因此厥阴提纲证绝非可有可无之“怪”病。

3 参六经提纲反观变证鉴别思路

从上可知，六经各经为病都会有表里寒热虚实的诸般变化，但在其丰富多样的病证变化中，因彼此的关系有主次地位的不同，其证治类型就有主证与变证之分。面对当代临床杂病多样化的背景，为更好地发挥经典辨证论治的广泛作用，则不仅要熟知六经病证之常，还要能推衍六经病证之变，才能在面对杂病临证辨治中，达到执简驭繁、常变互鉴、以应万变的较高境界。循此思维，刘英锋提出从六经提纲条文反观变证鉴别思路的达变之法，以太阳、厥阴二经为例，由提纲的主证现症特点为参照，从反面寻找与之对待的变证鉴别指标进行部分示范举例。

3.1 从太阳提纲看其变证之辨

参照提纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳主证，风寒表实，营卫郁滞，麻黄汤类方主之。太阳主证以表、寒、实为其主，以里、热、虚为其变。如病因起于风热、风湿，病位结于膀胱小肠之血分，病机为营卫浮越及气血津液等虚证。

3.1.1 太阳变证 风热表实，营卫浮越，症见发热不恶寒、咽痛头不痛、口微渴者，银翘散类方主之。

3.1.2 太阳变证 风湿表虚，营卫不荣，症见恶风不发热、头痛强几几、脉反沉者，瓜蒌桂枝汤类方主之。

3.1.3 太阳变证 热结膀胱，血分瘀阻，症见发热不恶寒、小腹急结、小便自利者，桃核承气汤类方主之。

3.1.4 太阳变证 湿热内蕴，阻滞膀胱，症见发热不恶寒、小腹急胀、尿频灼痛者，八正散类方主之。

3.2 从厥阴提纲看其变证之辨

参照提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。厥阴主证，阴阳错杂，风挟寒热，乘虚内扰，乌梅丸类方主之。厥阴主证以里中夹表、寒热交错、虚中夹实为其主，以纯粹的表证、里证、寒证、热证、虚证、实证为其变，如病因纯寒或纯热，病位在表之经脉苗窍，病机为纯实无虚。

3.2.1 厥阴变证 血亏受寒，凝滞经脉，症见恶寒肢逆、腰腹拘痛、余无内证、脉细欲绝者，当归四逆汤类方主之。

3.2.2 厥阴变证 感寒郁火，搏于咽喉，症见恶寒发热、咽痛唾脓、手足厥逆、脉寸旺尺衰者，麻黄升麻汤类方主之。

3.2.3 厥阴变证 纯阴无阳，肝寒上逆，症见四肢逆冷、呕吐清涎、头痛巅眩者，吴茱萸汤类方主之。

3.2.4 厥阴变证 纯阳无阴，肝热下迫，症见身热口渴、下利脓血、肛门坠胀者，白头翁汤类方主之。

以上仅根据《伤寒论》有限内容，对部分变证进行对待举例。由于主证与变证是相对于彼此在本经病机中主次地位而形成的，因此常变之中还有相对的常变，主次之中还有各自的主次。主证虽然经常出现但种类却并不多，变证虽然各自出现的比例不高，但其差异变化种类却丰富多样。因此，我们先抓其主证，可解决辨证中的经常性、一般性、重点性的问题，但绝不能满足于此，更不能以常代变，而应该举一反三，衡常以权变，拓展辨证视野，丰富诊治思路，真正达到张仲景所述之“寻余所集，思过半已”，向姚荷生主张之“寒温沟通，内外统一”的学术境界迈进，不断解决临床杂病中出现的特殊性、复杂性、疑难性病症的诊治难题。