机器人辅助腹腔镜肾盂成形术在儿童肾盂输尿管连接部梗阻中的应用*

高 建 张书峰 王晓晖 王 霖 贾梦楠

(河南省人民医院小儿外科，郑州 450003)

引起肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)最常见的原因是肾盂输尿管连接部狭窄，还包括肾盂输尿管连接部息肉或瓣膜、高位输尿管开口、尿石症、恶性肿瘤、迷走血管或副血管压迫肾盂输尿管连接部，膀胱输尿管反流因可能导致上尿路扩张，进而导致近端输尿管扩张、扭曲，亦可能继发UPJO[1]。UPJO的手术目的是解除梗阻和改善肾功能。传统开放性Anderson-Hynes肾盂成形术(离断型肾盂成形术)因成功率高(>95%)、适应证广泛及易操作性，已成为治疗儿童UPJO的金标准，也是治疗婴幼儿UPJO和复发性UPJO的普遍选择[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜肾盂成形术逐渐成为治疗儿童UPJO的常规术式[3]。机器人手术系统具有3D手术视野、15倍放大效果、7个自由活动度及震颤过滤等优势，克服了部分传统腹腔镜的技术缺陷，在外科领域得到快速发展，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)治疗儿童UPJO国内已有专家共识及手术操作指南[4,5]，国内也有多个医疗中心开展[6～10]。我科2020年11月～2021年11月对47例儿童UPJO行RALP，现将初步经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男32例，女15例。年龄1岁2个月～13岁4个月，中位年龄48个月。腹痛5例，腰痛3例，血尿2例，其余37例均为其母孕期四维彩超即发现胎儿肾积水，产后随访过程中达到手术标准。术前均行泌尿系超声、静脉肾盂造影(IVP)或磁共振泌尿系统水成像(MRU)、利尿性肾核素显像、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)明确诊断。左侧39例，右侧8例。泌尿系统超声均提示肾盂扩张，输尿管未见扩张。IVP(图A)或MRU均提示重度肾积水。术前肾盂前后径(anterior-posterior renal pelvic diameter，APD)21～56 mm，(39.7±8.8)mm。利尿性肾核素显像均提示存在肾盂输尿管连接部梗阻，T1/2>20 min，患肾分肾功能比例23%～39%，(34.0±3.9)%。VCUG均排除膀胱输尿管反流。血肌酐、尿素氮正常。12例不同程度泌尿系感染，尿白细胞(+)例，(++)4例，(+++)6例，细菌培养3例大肠杆菌，1例肺炎克雷白杆菌。

纳入标准：年龄>1岁，存在肾积水相关症状(腰痛、泌尿系感染等)；APD>30 mm，或APD>20 mm伴肾盏扩张；利尿性肾核素显像提示分肾功能<40%且T1/2>20 min；1年随访期肾功能逐渐下降(分肾功能下降>10%)，肾积水进行性加重，美国胎儿泌尿外科学会(Society of Fetal Urology，SFU)分级升级或APD增加>10 mm[11]。

排除标准：泌尿系感染急性期；心、肺、肝等脏器功能异常，营养状况差，不能耐受手术；患侧肾功能<10%。

1.2 手术方法

术前晚及术日晨清洁灌肠，术前预防性应用抗生素。气管插管全身麻醉，留置胃管及尿管，尿管暂不开放使膀胱处于半充盈状态。健侧卧位，患侧垫高60°～80°，健侧腹壁尽可能靠近床沿，所有受力部位均给予棉垫衬垫，绷带或胶布固定患儿以防坠床。

脐部Hasson法置入8 mm trocar，建立气腹，压力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术前适当快速补液及少量呋塞米静脉注射有助于显露肾盂及输尿管。使用da Vinci Xi机器人操作系统，机器人剪刀、持针器、马里兰钳、电钩各一个。操作通道的设计及操作臂的摆放借鉴熊祥华等[12]的经验，即经腹三孔加一辅助孔，观察孔位于脐部，根据肾盂大小于脐上及下腹部偏患侧置入操作孔，2个操作孔以观察孔为中心形成对称关系，2个操作孔间距离>6 cm以免器械碰撞，3 mm或5 mm辅助孔位于健侧腹横纹上距前正中线3 cm处。置入30°镜头，左侧UPJO经结肠系膜途径寻找肾盂及输尿管，右侧UPJO结肠旁途径游离右侧侧腹膜寻找肾盂及输尿管。游离肾外肾盂及部分输尿管上段，3-0可吸收线悬吊肾盂于腹壁方向，肾盂输尿管连接部狭窄及输尿管上段息肉者距肾实质2 cm处斜向裁剪肾盂及病变段输尿管，以保持吻合后肾盂呈漏斗状，有利于尿液排出至输尿管。剪刀伸入输尿管管腔，于输尿管外侧壁顺行向下全层剪开输尿管至超过梗阻部2 cm，采用非钳夹式缝合技术，以5-0单股薇乔线(雪橇针)连续外翻缝合输尿管后缘与肾盂最低点的舌形瓣后缘(图B～D)。由辅助孔向下向远置入双J管，近端至肾盂，远端至膀胱，5-0可吸收线继续连续缝合输尿管前缘及肾盂舌形瓣前缘。后期15例不用辅助孔，留置双J管时借助50 ml注射器针头，针头由腹壁穿刺进入腹腔，导丝从针尾由针孔处进入，去除针头，双J管由导丝尾部穿入，在导丝的引导下，远端置入膀胱，近端留置肾盂。检查吻合口于最低处，且吻合口通畅无张力，输尿管无扭曲。间断缝合后腹膜，留置肾周引流管，拔除胃管。异位血管压迫者于压迫处横断输尿管，将异位血管移至吻合口背侧后行肾盂成形术。高位输尿管开口者将输尿管移至肾盂最低端后行肾盂成形术。

术后1～3天拔除肾周引流管及尿管，术后3天复查腹部立位平片了解双J管位置，术后5～7天出院，术后6～8周膀胱镜下拔除双J管，双J管拔除后1、3、6、12个月复查泌尿系统超声、肾功能、尿常规，了解肾积水程度及肾实质变化，其中6个月时复查利尿性肾核素显像。

2 结果

47例RALP均顺利完成，无中转开放手术。其中39例肾盂输尿管连接部狭窄，4例肾盂输尿管连接部可见大小不等的息肉，均完整切除狭窄段及息肉段输尿管；3例可见异位血管压迫，1例考虑为高位输尿管开口。手术时间110～220 min，(170.4±27.4)min，其中肾盂输尿管吻合时间35～60 min，(44.7±7.3)min，术中出血量均<15 ml，无并发症。术后3天复查腹部立位平片提示双J管位置均正常，术后6～8周均膀胱镜下顺利拔除双J管。1例左侧UPJO拔除双J管第2天左侧腰部疼痛、恶心、呕吐，泌尿系统超声及CT提示左侧APD 56 mm(术前左侧APD 26 mm合并肾盏扩张)，左侧肾实质明显变薄，最薄处2 mm，考虑原吻合处再次梗阻，拔除双J管后第4天行左侧肾造瘘，3个月后行开放肾盂成形术，见原吻合口再次扭曲、狭窄，切除狭窄段输尿管后再次吻合，留置双J管，术后8周拔除，继续随访3个月，无不适症状，左侧APD 22 mm，左侧肾实质9 mm。其余46例随访8～12个月，平均10个月，无不适症状，拔除双J管6个月泌尿系统超声示APD(26.8±7.8)mm，较术前(40.0±8.7)mm明显缩小(配对t检验，t=53.583，P=0.000)，利尿性肾核素显像均提示无梗阻，患肾分肾功能(46.8±3.8)%，较术前(34.0±4.0)%明显提高(配对t检验，t=-51.913，P=0.000)。

3 讨论

开放肾盂成形术是治疗UPJO的经典术式，腹腔镜肾盂成形术与开放肾盂成形术成功率相当，且具有疼痛轻、住院时间短、外观美观等优势[13]，但对缝合技术要求高，学习曲线较长，尤其单孔腹腔镜难度更大，而且术者体力消耗大。

机器人手术系统具有3D成像、15倍放大手术视野，使术者对术区情况掌握更清晰、全面，操作更有针对性；7个自由度灵活的器械臂使术者可以深入盆腔等狭小区域，符合人体工程学设计，操作更加灵活，在需要重建如肾盂成形这类手术中的优势更为明显；防抖动程序提供良好的动作缓冲体系，使操作过程中的抖动被降至最低，操作更加稳定精准。因此，机器人手术系统有利于复杂的腹腔镜操作，尤其是重建类手术。儿童手术空间小，操作需要更加精细，部分区域传统腹腔镜操作受到限制，因此机器人手术系统在儿童外科中的优势更加明显，机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植治疗儿童原发性膀胱输尿管反流、RALP治疗儿童UPJO等均取得满意效果[14～17]。

儿童外科最早和最常见开展的机器人手术即为RALP[18～20]，在行肾盂成形时可以准确判断肾盂最低点及输尿管外侧壁，减少术后吻合口扭转、成角的几率；在高清视野下能清楚辨认周围血管，避免术中损伤。因一旦器械臂对接装机后便不能再进行移动和调整体位，合适的体位和操作通道的位置是RALP顺利实施并成功完成的重要条件。结合国内外文献及我们经验，总结如下：健侧卧位，患侧垫高60°～80°，左侧UPJO经结肠系膜途径，右侧UPJO经结肠旁途径；因腹腔空间较小，术前须留置胃管、尿管，以便建立较大操作空间，有利于术中操作及避免穿刺过程中损伤腹腔脏器；观察孔置于脐部，2个操作孔以观察孔为中心形成对称关系，2个操作孔间距离>6 cm以免器械碰撞，后期我们不用辅助孔，借助50 ml注射器针头留置双J管，腹部减少1个切口，外观满意度更高；吻合输尿管及肾盂时尽可能采用非钳夹式吻合，减少对肾盂及输尿管血供的损伤，降低术后吻合口狭窄及吻合口漏的几率。

本组所选对象均为年龄>1岁，已有报道RALP安全用于3～12个月的婴儿，甚至新生儿[21,22]。对于婴幼儿UPJO引起的肾积水及复发性肾积水，开放性Anderson-Hynes肾盂成形术仍是首选方式，本组1例拔除双J管后梗阻复发二次手术即为开放手术。RALP较腹腔镜肾盂成形术通常多需要一个3 mm或5 mm辅助孔，且目前机器人手术系统trocar为8 mm，那么RALP是否较腹腔镜肾盂成形术更微创？我们认为准确精细的操作和吻合才应该是手术的核心，不能单纯以切口的大小和多少来评判是否更加微创，且经过改良，用50 ml注射器针头协助留置双J管，我们目前已能够采用三孔顺利完成手术。

本组1例拔除双J管后吻合口梗阻，再次手术，考虑与术中未明确辨别肾盂最低点、吻合后出现扭转、成角有关，余46例拔除双J管6个月复查泌尿系统超声及利尿性肾核素显像均见肾积水减轻，提示无梗阻。本研究的不足之处是样本量较小，随访时间较短，远期疗效有待进一步考证。机器人手术优点多，但与其他新技术也一样，也存在不足，如机器人手术系统体积大，无触觉反馈，术前机器人系统连接时间较长，费用较高[23]。随着技术的不断进步，国产机器人手术系统和儿童专用机器人手术系统的出现，RALP将越来越广泛应用于儿童UPJO的治疗。