正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用

金 冰 王俊鹏 郝宝东

（北京市昌平区中西医结合医院骨一科，北京，102208）

足踝关节是身体重要的鞍状负重关节，足踝关节承重量为身体重量的4倍左右，在受到外力影响时常可发生足踝关节损伤[1]。足踝关节损伤包括外踝韧带损伤、内踝三角韧带损伤、下胫腓横韧带损伤等，可导致患者出现足踝关节肿胀、疼痛、瘀斑，可严重影响患者的患肢功能[2]。手术是足踝关节损伤的主要治疗方法，但是很多患者在术后可能依然伴随有患肢严重肿胀，容易出现关节炎、慢性足踝关节不稳等，多需要进行术后辅助治疗[3-4]。双氯芬酸二乙胺为前列腺素合成抑制剂，具有镇痛、抗感染作用，对减轻足踝关节损伤症状具有重要作用，但是单独应用效果持续不佳[5]。足踝关节损伤属于中医“筋伤”范畴，即骨错缝，筋出槽，在治疗上需要进行辨证治疗[6]。手法治疗足踝关节损伤可有效缓解临床症状，减轻患者疼痛，还可活血祛瘀、消肿止痛、通经活络、缓解肌肉痉挛[7]。正骨理筋手法讲究筋骨并重与轻巧柔和，弹拨为辅助手法，以点揉拿捏为主要手法，具有活血化瘀、松解粘连的功效[8]。本研究具体探讨与分析了正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月～2022年1月在北京市昌平区中西医结合医院诊治的足踝关节损伤术后患者100例作为研究对象，根据治疗方法的不同把患者分为手法组与对照组，每组50例。两组患者的损伤类型、体质量指数、患病部位、性别、年龄、损伤分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。患者本人及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署同意书，本研究得到了北京市昌平区中西医结合医院医学伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数 损伤类型（内翻/外翻）体质量指数（kg/m2）患病部位（左侧/右侧）性别（男/女） 年龄（岁） 损伤分级（Ⅱ级/Ⅲ级）手法组 50 34/16 22.58±1.11 25/25 20/30 41.13±4.29 35/15对照组 50 35/15 22.94±0.92 26/24 22/28 41.02±5.02 34/16 t/χ2 0.047 0.355 0.040 0.164 0.132 0.047 P 0.828 0.687 0.841 0.686 0.882 0.828

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合足踝关节损伤的诊断标准[9]；②顺利完成手术治疗，在术后1周进行治疗；③入院前未接受药物治疗；④年龄20～75岁；⑤单侧手术。

排除标准：①合并高危传染性疾病者；②妊娠、备孕期与哺乳期妇女；③经过MR、肌电图检查合并韧带断裂或周围神经损伤者；④合并凝血功能异常者；⑤合并血液系统疾病者；⑥过敏性皮肤病者；⑦治疗依从性差者；⑧合并造血系统等严重原发性疾病者。

1.3 方法

对照组给予双氯芬酸二乙胺外用治疗，采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（生产企业：北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291，规格：20 g/支）外涂于病变部位，2次/d，早上与晚上各1次，治疗观察14 d。

手法组在对照组治疗的基础上给予正骨理筋手法治疗，患者取端坐位或仰卧位，垫起患踝，用手掌搓擦小腿1～2 min，再用拇指交替点按商丘、解溪、太溪、三阴交、足三里、昆仑等穴2 min，然后将重点转移至患踝。先用双掌搓擦丘墟、申脉、昆仑、太溪等穴，用大拇指点按压痛明显处，并进行弹拨，力度都以患者能耐受为度。最后握住小腿远端、足跟部与足跖部，沿纵轴拔伸，转摇晃足踝关节，当能听到关节弹响声，稍加用力向后顿拉一下。1次/d，治疗观察14 d。

1.4 观察指标

①比较两组治疗总有效率。疗效标准：在治疗后进行判定，分为3个级别，治愈：关节活动功能恢复正常，足踝关节疼痛、肿胀等症状消失；显效：关节活动功能大部分恢复，活动功能正常，内外踝处有轻度压痛；无效：未达到上述标准甚至进一步加重。总有效率＝（治愈＋显效）例数/总例数×100%；②所有患者在治疗前后抽取空腹静脉血3 mL，采用血浆黏度计测定表观黏度（b），其为在一定切变率下测得的黏度值，采用温氏法测定红细胞沉降率（ESR）水平；③记录所有患者治疗前后的疼痛程度、肿胀体积，其中疼痛程度采用疼视觉模拟评分法（VAS）评分，评分为0～10分，分数越高，疼痛越严重；④在治疗后3个月采用美国足踝外科（American Foot and Ankle Surgery，AOFAS）踝-后足评分系统进行足踝关节功能评价，85～100分为优，75～84分为良，65～74分为可，＜65分为差，优良性=（优＋良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对本研究所有数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

手法组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗总有效率比较 [n（%）]

2.2 两组血液表观黏度与ESR水平变化比较

两组治疗后的血液表观黏度与ESR水平都低于治疗前，且手法组治疗后各项水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血液表观黏度与ESR水平变化比较 （±s）

表3 两组血液表观黏度与ESR水平变化比较 （±s）

组别 例数表观黏度（mPa.s）ESR（mm/h）t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后t P手法组 50 2.65±0.32 1.93±0.24 24.244 ＜0.001 35.42±1.11 16.52±2.02 79.079 ＜0.001对照组 50 2.67±0.27 2.22±0.32 18.718 ＜0.001 35.49±2.38 22.83±3.17 42.832 ＜0.001 t 0.338 5.127 0.188 11.851 P 0.736 ＜0.001 0.851 ＜0.001

2.3 两组疼痛评分与肿胀体积变化比较

两组治疗后的疼痛评分与肿胀体积都显著低于治疗前，且手法组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组疼痛评分与肿胀体积变化比较 （±s）

表4 两组疼痛评分与肿胀体积变化比较 （±s）

组别 例数 肿胀体积（mL） t P VAS评分（分） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后手法组 50 278.47±11.10 35.83±3.57 163.247 ＜0.001 6.06±0.35 1.09±0.09 199.954 ＜0.001对照组 50 278.98±12.40 83.48±4.15 118.356 ＜0.001 6.01±0.24 1.78±0.21 249.255 ＜0.001 t 0.217 61.549 0.833 21.355 P 0.829 ＜0.001 0.407 ＜0.001

2.4 两组治疗后3个月的足踝关节功能优良性比较

治疗后3个月后，手法组的足踝关节功能优良性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗后3个月的足踝关节功能优良性比较 [n（%）]

3 讨论

足踝关节由距骨与胫骨远端、距骨与腓骨外踝、距骨与胫骨内踝等关节所组成，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能[10]。足踝关节是人体负重关节，在人体诸关节中的创伤性关节炎发病率最高，由于发病时存在一定的自愈性，但发病重时，也严重影响患者正常工作和生活[11]。

本研究结果显示，手法组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后的疼痛评分与肿胀体积都显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用能促进缓解疼痛与降低肿胀体积，从而提高治疗效果。足踝关节损伤临床表现主要为关节疼痛与运动功能障碍，严重影响患者的生活质量[12]。手术治疗足踝关节损伤是避免出现足踝关节失稳及后期持续性疼痛的重要手段，但是需要配合积极的术后治疗[13]。双氯芬酸二乙胺可有效控制炎性反应，减轻对游离神经末梢的刺激，促使肿胀缓解与快速缓解疼痛减轻[14]。足踝关节损伤属于中医“筋伤”范畴，为经络损伤、气滞血瘀。正骨理筋手法为中医常用治疗足踝关节损伤的方法，通过经穴与手法综合效应，起到活血化瘀、整复骨缝、舒筋活络、解痉止痛等综合作用[15]。特别是正骨理筋手法可促进受损足踝关节间隙滑复位，有利于伤筋归位，降低足踝关节活动阻力，促进持续改善患者的预后[16-17]。手法推拿具有活血化瘀、滑利关节、消肿散结、疏通筋络的功效，能很好地理顺足踝关节的各位置关系[18]。特别是手法推拿商丘、解溪、太溪、三阴交申脉、昆仑等穴位，商丘健脾化湿，其性湿热且循脾经上行；解溪舒经活络；太溪行泻，清热生气；三阴交申脉补阳益气，疏导水湿；昆仑取平补平泻，散热化气；推拿此些穴位可纠正足踝关节周围肌群张力过高，减轻肌肉负荷，也可松解受损关节周围韧带。

血液流变学指标异常是足踝关节损伤术后患者的主要临床特征，主要表现为血液表观黏度与ESR水平增高。本研究结果显示，治疗后手法组的血液表观黏度与ESR水平都低于对照组，表明正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用能改善血液流变学状况。从机制上分析，双氯芬酸二乙胺可吸收由炎性反应引发的渗出、充血、水肿及提高疼痛阈值。正骨理筋手法能有效增加血流量，促进损伤软组织恢复，调节骨内外血液流变学，改善局部微循环，并对骨错缝进行纠正，从而实现足踝关节损伤患者的治疗[19]。

中医称足踝关节损伤为“踝缝伤筋”，其发生与足部运动用力不当等有关，其基本病机是气血凝滞、经气运行受阻。本研究结果显示，治疗后3个月手法组足踝关节功能优良性显著高于对照组，表明正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用能提高足踝关节功能优良性。从机制上分析，正骨理筋手法可有效增高足踝关节温度及代谢率，能够激活退变关节的软骨细胞，促进软骨细胞分裂增殖，还能够作用于骨折周围的软骨细胞诱导产生骨痂，能够显著升高骨痂的体积与密度[20]。

综上所述，正骨理筋手法联合双氯芬酸二乙胺外用在足踝关节损伤患者术后康复中的应用，能促进缓解疼痛与降低肿胀体积，还可改善患者的血液流变学状况，提高总体治疗效果与足踝关节功能优良性。本研究由于人力资源投入太少，只为一个小样本的初期疗效与机制分析，还需要后续研究中探讨。