原发性肝内胆管腺鳞癌伴肝内胆管结石1例

过 永，徐家军，张晓金，张 虎

(芜湖市第二人民医院医学影像科，安徽 芜湖 241000)

患者女，51岁，反复上腹部胀痛不适1月余，加重5天，伴恶心、呕吐，背部胀痛不适，无发热及皮肤黏膜黄染等；既往无其他特殊病史。查体：上腹部压痛，无反跳痛，墨菲征阴性。实验室检查：WBC 11.16×109/L，超敏C反应蛋白125.6 mg/L，CEA 7.6 ng/ml，CA 199 67.3 U/ml，CA72-4 7.5 U/ml。腹部MRI：肝左叶肝内胆管明显扩张，管腔内见多处结节状低T2信号，管腔近端见5.3 cm×4.5 cm×4.3 cm沿管壁向腔内偏心性生长的菜花状肿物，形态不规则，呈不均匀稍低T1、稍高T2信号(图1A、1B)及弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)高信号(图1C)；增强扫描动脉期肿物轻-中度不均匀强化(图1D)，延迟期呈相对稍低信号(图1E)；诊断：肝左叶肝内胆管内占位(考虑乳头状癌)，合并肝内胆管结石及胆管扩张。行左半肝切除+胆囊切除。术后病理：肿物剖面灰白、质中；光镜下见肿瘤细胞排列成实性巢状、片状，部分区域可见腺管状结构(图1F)；免疫组织化学：CK19(+)，TTF-1(-)，Villin(-)，Vim(+)，CK5/6(+)，P63(+)，P40(+)，CK7(+)，P16(少+)，GS(+)，ARIDIA(+)，Ki-67(约35%+)。病理诊断：(肝左叶肝内胆管)低分化腺鳞癌(pT1N0M0期)。

图1 肝左叶肝内胆管低分化腺鳞癌合并肝内胆管结石 A.腹部轴位T1WI； B.腹部冠状位T2WI； C.腹部轴位DWI； D、E.腹部增强动脉期(D)和延迟期(E)轴位T1WI； F.病理图(HE，×40) (白箭示肝左叶胆管内病灶，红箭示胆管内结石)

讨论肝脏原发性腺鳞癌罕见，恶性程度高、预后差；其发病可能与胆道系统受慢性炎症刺激(如肝内胆管结石)，致被覆上皮鳞状化生等有关；影像学上多呈菜花样沿胆管壁匍匐状生长，MRI信号欠均匀，DWI呈高信号；增强动脉期不均匀强化、以边缘强化为主，延迟期强化程度减退；易伴肝内胆管结石、胆管梗阻性扩张等。鉴别诊断：①肝内胆管细胞癌，多为附壁生长的腺癌伴远端管腔稍扩张，增强后延迟强化，血清CA199升高；②肝细胞癌，多有乙肝、肝硬化病史，AFP升高，增强后多呈“快进快出”方式；③肝脓肿，起病急，常见高热、WBC显著升高，增强后可见“靶征”“三环征”或呈蜂窝状强化，DWI呈高信号；④转移癌，其他原发肿瘤病史。最终确诊依靠病理学检查。