超声心动图提示植入人工主动脉瓣后临时起搏电极致右心室壁穿孔1例

张秀菊，吴秀秀，陈 勇

(江苏省苏北人民医院功能检查科，江苏 扬州 225000)

患者女，79岁，反复胸闷气短5年，加重1月余；5年前始反复出现胸闷气短，劳累后加重，持续数分钟，休息后缓解；高血压病史30余年。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)：左心房前后径41 mm，左心室前后径及右心大小正常，室间隔基底部厚度14 mm，左心室射血分数56%；升主动脉近端内径宽43 mm，主动脉瓣回声增强、增厚，启闭欠佳；短轴切面显示主动脉欠清；CDFI及脉冲多普勒示主动脉瓣收缩期前向血流速度加快，最大流速5.58 m/s，最大及平均跨瓣压差增大(124.74、65.75 mmHg)；连续多普勒示主动脉瓣瓣口最大开放面积约0.5 cm2(图1A)。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)主动脉短轴切面显示主动脉瓣开放受限(图1B)。超声诊断：主动脉瓣钙化伴重度狭窄、轻-中度反流。临床考虑为心脏瓣膜病。于数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)机引导下行经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement， TAVR)及临时起搏器植入术，成功植入人工瓣膜后，TEE显示其位置正常，启闭良好，见轻度瓣周漏；但返回病房前血压下降至65/35 mmHg，心室率110次/分，即刻TTE显示少-中等量心包积液，以右心室前壁前为著；行数次心包穿刺，抽出约250 ml不凝血；TTE于右心室游离壁距心尖约10 mm处探及临时起搏电极顶端稍突出右心室游离壁外膜面，右心室前壁前及右心室侧壁外探及液性暗区，疑似右心室游离壁临时起搏电极处穿孔(图1C)。行开胸探查术，打开心包后涌出约200 ml暗红色血液；右心室距心尖约8 mm处见2 cm×3 cm新鲜血肿形成，无活动性出血(图1D)；缓慢撤出起搏导线后血压及心率稳定，放置心包引流管后结束手术，患者生命体征平稳。复查TTE见TAVR术后表现，主动脉瓣少量瓣周漏，心包内未见明显液性暗区，左心室射血分数56%。

讨论TAVR已成为治疗高/中危重度主动脉瓣狭窄的常用方案，所有操作均在TEE及DSA引导下完成，相关并发症，如严重冠状动脉相关并发症、脑血管事件、瓣周漏及心律失常等不容忽视。本例植入瓣膜后血压骤降、生命体征不稳，先以TTE观察有无心包积液及人工主动脉瓣移位等，发现心包积液后进一步以TTE寻找病因，见临时起搏电极顶端疑似穿入右心室游离壁、稍突出右心室壁外膜面，穿孔部位可能存在活动性出血或渗血，高度疑似右心室壁穿孔；开胸探查发现右心室前壁距心尖约8 mm处新鲜血肿形成，给予相应处理后生命体征恢复稳定。