根据超声分型及定量评分选择剖宫产切口部妊娠手术方式

于梦霞，李晓琴，杨 敏，付吉鹤，王玲燕

(南京医科大学附属常州第二人民医院超声科，江苏 常州 213164)

剖宫产切口部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)[1]指受精卵着床于既往剖宫产手术切口瘢痕处的特殊类型异位妊娠，主要表现为停经后不同程度阴道出血，孕中、晚期甚至可能出现胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂等严重并发症[2]，部分患者也可无临床症状，一旦确诊应立即终止妊娠[3]。手术治疗CSP方法包括清宫术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术，术前超声所见与临床选择治疗术式及预后等密切相关[4]。本研究观察超声分型及定量评分对选择手术治疗CSP方式的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2022年1月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的111例CSP患者，年龄21～43岁、平均(33.2±4.6)岁；均有剖宫产手术史。纳入标准：①超声提示CSP，且图像资料完整；②于本院通过手术终止妊娠，且手术记录完整；③术后病理确诊CSP。排除合并其他妇科疾病，或罹患可能影响手术方式及术中出血量病变患者。选择依据：①剩余肌层厚度；②孕囊直径；③有无大出血风险；④血β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)水平；⑤患者意愿等。根据手术治疗方式将患者分为宫腔镜组(n=69)和腹腔镜组(n=42)。对宫腔镜组行宫腔镜下电吸人工流产术；腹腔镜组行腹腔镜监护下宫腔镜电吸人工流产术、腹腔镜下妊娠组织清除+子宫瘢痕修补术、腹腔镜+宫腔镜下妊娠组织清除术+子宫瘢痕修补术。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22、Philips EPIQ5超声诊断仪、频率 4～8 MHz、5～9 MHz、3～10 MHz腔内探头行经阴道进行超声检查。嘱患者仰卧，由2名具有5年以上妇科超声工作经验的医师分析图像，意见不一致时，与上级医师商讨并达成一致；记录孕囊(或包块)与子宫前壁下段瘢痕位置关系、孕囊(或包块)大小、有无胎心搏动、前壁瘢痕处剩余肌层厚度，依据Adler分级[5]评估邻近瘢痕处血流信号分级：Ⅰ级为少量血流，Ⅱ级为中量血流，Ⅲ级为多量血流；记录正中矢状切面上病灶与子宫前壁的关系。

1.3 CSP超声分型及定量评分 将CSP分为4型[6]：Ⅰ型，妊娠囊植入深度<1/2子宫肌层厚度；Ⅱ型，妊娠囊植入深度≥1/2子宫肌层厚度；Ⅲ型，妊娠囊凸出于子宫肌层和浆膜；Ⅳ型，妊娠囊在原剖宫产子宫瘢痕部位形成血流丰富的无定型肿块(混合包块型)。参考文献[7]方法对临床和超声指标进行评分，得分范围为0～10分，见表1。

表1 CSP超声量化评分标准

1.4 观察指标 ①术前：年龄、停经时间、既往足月产次数、剖宫产次数、流产次数及术前血β-HCG水平；②围手术期：术中出血量、宫腔水囊压迫止血、用药及输血情况；③术后恢复状况：经门诊或电话随访至2022年4月4日，记录超声显示子宫恢复情况、血β-HCG降至正常时间及有无并发症发生、需否进行二次手术等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。对连续型变量进行正态性检验，以±s表示服从正态分布者，组间行t检验；以中位数(上下四分位数)表示若不服从正态分布者，组间行非参数Mann-WhitneyU检验。以频数表示计数资料，采用χ2或Fisher精确概率法进行组间比较。将单因素分析显示差异有统计学意义的因素纳入二元logistic回归分析，筛选选择手术方式的独立影响因素。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价以超声指标选择手术方式的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 2组CSP患者年龄、停经时间、足月产次、剖宫产次、流产次数及术前血β-HCG水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 111例CSP患者基本资料

2.2 术前超声 宫腔镜组孕囊最大径小于腹腔镜组 (P<0.05)，截断值取39.00 mm时，以之选择手术方式的AUC为0.640，敏感度为35.71%，特异度为89.86%。宫腔镜组剩余肌层厚度大于腹腔镜组(P<0.05)；瘢痕处血流信号分级及有无胎心组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 宫腔镜组与腹腔镜组CSP患者术前超声所见比较

宫腔镜组包括51例(51/69，73.91%)Ⅰ型、12例(12/69，17.39%)Ⅱ型、4例(4/69，5.80%)Ⅲ型及2例(2/69，2.90%)Ⅳ型CSP，腹腔镜组包括7例(7/42，16.67%)Ⅰ型、24例(24/42，57.14%)Ⅱ型、5例(5/42，11.90%)Ⅲ型及6例(6/42，14.29%)Ⅳ型CSP，组间超声分型分布差异有统计学意义(χ2=34.993，P<0.001)。宫腔镜组超声定量评分低于腹腔镜组[2.42(0.21，4.40)分vs. 3.78(0.89，5.87)分，Z=2.428，P=0.015]；截断值取3.68分时，以之选择手术方式的AUC为0.638，敏感度为52.38%，特异度为75.36%。见图1。

图1 CSP超声分型及定量评分 A.患者31岁，Ⅰ型CSP，超声定量评分0.21分； B.患者27岁，Ⅱ型CSP，超声定量评分3.26分； C.患者38岁，Ⅲ型CSP，超声定量评分8.55分； D.患者34岁，Ⅳ型CSP，超声定量评分5.65分 (箭示妊娠囊)

2.3 选择手术方式的影响因素 多因素logistic回归分析结果显示，超声分型是选择手术方式的独立影响因素，分型越高越倾向于腹腔镜手术，OR为13.205[95%CI(4.866，35.836)]，回归系数2.581，标准误0.509(P<0.05)。

2.4 围手术期及术后恢复 宫腔镜组术中出血量显著少于腹腔镜组(P<0.05)；术中使用宫腔水囊压迫止血、用药及输血情况组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。术后均未出现严重并发症；术后2周复查子宫超声显示18例宫腔内有少量积液，均无妊娠物残留；术后4周内超声显示子宫均恢复正常；术后6周血β-HCG均降至正常。

表4 111例CSP患者围手术期情况

3 讨论

国内外现有部分CSP分型方法缺乏对瘢痕厚度、孕囊生长方向或孕囊大小等重要因素的评价[8-14]，应用价值有限。2016年，中华医学会妇产科学分会计划生育学组根据妊娠囊与膀胱间子宫局部肌层厚度将CSP分为3型[15]：Ⅰ型，孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分/大部分位于宫腔内，瘢痕厚度>3 mm；Ⅱ型，孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分/大部分位于宫腔内，瘢痕厚度≤3 mm；Ⅲ型，孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄甚或缺失，厚度≤3 mm；其实用性强，但未考虑包块型在治疗中的特殊性而将其归为Ⅲ型。2018年LIN等[6]根据超声特征将 CSP分为Ⅰ～Ⅳ型，以CSP植入深度与局部肌层的比值作为参考，而非局限于某一固定数值，另将包块型单独分作Ⅳ型，实用性更强。本研究对Ⅰ型CSP主要采用宫腔镜下清宫术，Ⅱ型主要行腹腔镜下手术，对Ⅲ型兼用2种者，Ⅳ型则主要行腹腔镜下手术；回归分析显示，超声分型是选择手术治疗CSP方式的独立影响因素，CSP超声分型越高，则绒毛组织侵入子宫肌层越深，甚至可能穿透子宫肌层侵袭子宫浆膜层及子宫邻近组织器官，此时术中风险越大，越倾向于选择腹腔镜手术。

SUN等[7]基于剩余肌层厚度、血流分级、胎心、孕囊位置、孕囊最大直径及剖宫产次数等临床及超声指标制定CSP超声量化评分系统，发现对97.2%评分<4分者仅需要行清宫术，5～7分者需行子宫动脉栓塞等补救治疗，8～10分者需行腹腔镜下病灶切除或子宫切除术。黄强等[16]参考该系统，以4分为截断值将299例CSP分为高风险组与低风险组，发现根据风险分组可合理选择治疗CSP方式。本研究宫腔镜组超声定量评分低于腹腔镜组，取3.68分为截断值，以之选择手术方式的特异度为75.36%，敏感度为52.38%，与前述研究[16]结果相似；除术中出血量存在显著组间差异外，其余术中及术后参数均无明显组间差异，提示合理手术方案可使患者获益。

妊娠囊大小、剩余子宫肌层厚度以及局部血流信号是影响手术治疗效果的主要因素[17-18]。本研究宫腔镜组剩余肌层厚度大于、而孕囊最大径小于腹腔镜组，瘢痕处血流信号无显著组间差异，可能与样本量及所用仪器不同有关，有需大样本、前瞻性研究进一步观察。

综上，超声分型对选择手术治疗CSP方式具有重要意义；根据剩余肌层厚度、孕囊最大径及超声定量评分可获得更全面的信息。