老年脑小血管病患者运动障碍危险因素及其与运动障碍的相关性

代 博，万亚存，王润润

(1.河南省人民医院医学影像科，3.神经内科，河南 郑州 450003；2.郑州澍青医学高等专科学校临床医学系，河南 郑州 450064)

脑小血管病(cerebral small-vessel disease, CSVD)指颅内小血管(包括小动脉、毛细血管及小静脉)病变所致颅内疾病，是老年人痴呆、运动障碍和脑卒中的主要原因，其发病率占全部脑血管疾病的83.8%，起病隐匿且进展缓慢，发展至晚期时临床结局较差[1]；其临床表现异质性较大，难以通过病理检查确诊[2]。运动障碍是预后不佳CSVD患者常见症状，包括步态障碍、平衡障碍及跌倒发作等。基于MRI的影像学总负荷评分能全面评估CSVD对全脑的影响[3]，有助于诊断及评估预后。实验室检查血清缺血修饰清蛋白(ischemia modified albumin, IMA)、脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)及脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)亦是临床评估CSVD的常用指标。本研究基于临床及影像学总负荷评分分析老年(年龄≥60岁)CSVD患者运动障碍的危险因素及其与运动障碍的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年12月—2022年5月116例经河南省人民医院临床诊断CSVD的老年患者，男76例、女40例，年龄60～83岁、平均(71.3±6.7)岁；MRI表现包括单独46例脑白质病变、10例微出血、8例血管周围间隙扩大，52例可见上述及腔隙性脑梗死等2种及以上表现。纳入标准：①年龄≥60岁；②MRI显示符合影像学CSVD诊断标准[4]，病因考虑为动脉粥样硬化。排除标准：①既往脑卒中病史和/或伴卒中后遗症；②合并多发性硬化、急性感染性多神经根炎等中枢神经系统脱髓鞘疾病、颅内感染及退行性神经变性；③无法配合完成运动功能评估及MR检查。检查前患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Ingenia 3.0T超导MR仪行头部扫描，行T1W、T2W、T2-液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列扫描，以及弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)和磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)。

由2名具有3年以上中枢神经影像学诊断经验的主治医师根据MRI表现得出CSVD影像学总负荷评分：①无症状腔隙性脑梗死部位≥1，计1分；②深部脑白质病变Fazekas评分≥2分或脑室旁脑白质病变(white matter lesion, WML)Fazekas评分3分，计1分；③大脑深部或幕下脑微出血(cerebral microbleed, CMB)≥1个，计1分；④基底核区扩大的血管周围间隙(enlarged perivascular space, EPVS)>10个，计1分[5]。见图1、2。意见存在分歧时，经讨论达成一致。

图1 患者男，66岁，CSVD，影像学总负荷评分为4分 A、B.头部轴位未标记(A)及标记(B)T2-FLAIR图示侧脑室旁脑白质高信号(图B中的黄色标记)； C、D.头部轴位未标记(C)及标记(D)SWI示基底核区微出血灶(图D中的黄圈标记) 图2 患者女，64岁，CSVD，影像学总负荷评分为3分 A.头部T2 FLAIR图示左侧顶叶腔隙性梗死灶(箭)； B.头部DWI示右侧大脑皮层(长箭)及右侧脑室旁白质(短箭)新发皮层下梗死

1.3 运动障碍评定 于入院次日采用Tinetti平衡与步态量表(performance oriented mobility assessment, POMA)评估患者移动及动态平衡能力。POMA包括步态测试(POMA-G，共12分)及平衡测试(POMA-B，共16分)共28分，总分>24分表示无运动障碍，19～24分提示有跌倒风险，<19分提示跌倒风险高。将POMA评分≤24分归为运动障碍组，>24分归为非运动障碍组。

1.4 临床及实验室指标 收集临床及实验室相关资料。以酶联免疫吸附法检测IMA、Lp-PLA2及BDNF，检测试剂盒购自广东中山生物工程有限公司。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，组间行t检验。采用χ2检验比较计数资料。针对单因素分析结果显示组间差异有统计学意义的参数，以二元logistic回归分析CSVD患者发生运动障碍的独立影响因素。以Spearman相关分析CSVD运动障碍患者POMA评分与影像学总负荷评分及实验室指标的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 116例中，14例POMA评分<19分，35例19～24分，67例>24分；运动障碍组49例，非运动障碍组67例。组间同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)、IMA、Lp-PLA2、BDNF、POMA评分及影像学总负荷评分差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 116例CSVD患者临床资料及影像学总负荷评分比较

2.2 二元logistic回归分析 血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像总负荷评分均为CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素(P均<0.05，表2)。

表2 CSVD患者运动障碍风险二元logistic回归分析结果

2.3 相关性分析 CSVD运动障碍患者POMA评分与血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2水平及影像学总负荷评分均呈负相关(rs=-0.60、-0.48、-0.69、-0.65、-0.72，P均<0.05)，与血清BDNF水平呈正相关(rs=0.63，P<0.05)。

3 讨论

CVSD发病率逐年增高，急性发作常表现为腔隙性脑梗死及脑实质出血；出现运动障碍可表现为肌张力障碍、行走困难、步态障碍及平衡障碍等[6]，原因可能是脊髓运动系统与皮质、基底核纤维联系完整性被破坏及以执行功能下降为主的认知障碍，增大颅脑外伤、肢体骨折风险，加重患者心理负担[7]。

CSVD影像学总负荷评分是基于MRI表现的累积评分，可避免过度依赖CSVD单个MRI特征，更全面地反映CSVD对全脑的影响[8]，故可作为影像学诊断CSVD的替代指标。既往研究[9]显示，年龄、深部脑白质病变程度及脑皮质萎缩等是CSVD步态障碍的独立危险因素。本研究运动障碍组CSVD影像学总负荷评分显著高于非运动障碍组，二元logistic回归分析显示影像学总负荷评分是CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素，且与CSVD运动障碍患者POMA评分呈负相关，与苏岑等[10]的结果相符。

Hcy是人体必需氨基酸，也是细胞毒性因子，高Hcy水平是发生心血管疾病的独立危险因素，可通过氧化应激损伤内皮祖细胞功能等途径损伤内皮细胞，降低一氧化氮合成酶免疫活性，抑制内皮依赖性血管舒张反应，其对CSVD的影响显著超过脑大血管病变[11]。血浆Hcy与大脑深部或脑室周围WMH、脑白质疏松及基底核血管周围间隙扩大的高负担呈正相关，是认知障碍的独立危险因素，其水平有助于预测CSVD患者认知功能。本研究发现运动障碍CSVD患者Hcy水平显著高于非运动障碍者，提示Hcy是CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素，且与CSVD运动障碍患者POMA评分呈负相关。

NGAL与炎症免疫反应、细胞凋亡、细胞分化等病理过程密切相关，参与多种疾病，如肥胖、慢性肾病、冠心病、急性脑梗死等的发生与发展，可调节基质金属蛋白酶9活性，进而调节炎症反应并促进动脉粥样硬化进展。在无症状颈动脉狭窄患者，血清NGAL可作为不稳定颈动脉斑块的重要生物标志物。血清NGAL升高的CSVD患者更易发生脑卒中，为CSVD患者影像总负荷评分升高的独立危险因素[12]。本研究运动障碍组NGAL显著高于非运动障碍组，提示NGAL是CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素，并与CSVD运动障碍患者POMA评分呈负相关。

机体发生缺血/再灌注时，血清白蛋白通过缺血部位，其氨基酸序列被氧自由基破坏、降解修饰而生成IMA。CVSD患者脑血管病变可造成脑组织能量代谢障碍，使IMA升高；而IMA越高，影响机体运动功能的脑皮质及锥体束等组织损伤越严重[13]。Lp-PLA2可氧化水解氧化磷脂生成脂类促炎物质，导致血管内皮细胞死亡、刺激黏附因子和细胞因子生成，参与心血管病变[14]；Lp-PLA2能加重CVSD损伤，增加运动障碍风险。BDNF是具有营养神经作用的蛋白质，脑血管疾病患者存在脑部能量供应障碍，导致BDNF过度消耗而使神经功能损伤并出现功能障碍[15]。本研究发现运动障碍组IMA和Lp-PLA2显著升高而BDNF显著降低，提示三者均为CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素，并均与POMA评分相关。

综上，血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像学总负荷评分均为CSVD患者发生运动障碍的独立危险因素，且与POMA评分相关。但本研究样本量有限，且为单中心研究，有待后续扩大样本量、开展多中心研究进一步观察。