MR二维时间飞跃法、三维梯度毁损回波序列及时间分辨对比剂动态显像诊断颅内静脉窦血栓

苏 鑫，李 育，蔡赛男，冯凡滋，刘沁如，刘 凡，刘 军*

(1.中南大学湘雅二医院放射科，湖南 长沙 410000；2.长沙第四医院放射科，湖南 长沙 410000；3.中南大学湘雅医院放射科，湖南 长沙 410000；4.成都市龙泉驿区第一人民医院 华西大学华西医院龙泉医院放射科，四川 成都 610100)

颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是较少见的特殊临床类型脑血管病[1-2],致病因素较多，临床表现缺乏特异性,误诊率较高[3]。本研究以数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)为金标准，观察MR二维时间飞跃法(two-dimensional time-of-flight, 2D-TOF)、三维梯度毁损回波序列(three-dimensional spoil gradient recall, 3D-SPGR)及时间分辨对比剂动态显像(time-resolved imaging of contrast kinetics, TRICKS)诊断CVST的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2012年7月—2022年3月中南大学湘雅医院收治的38例临床疑诊脑静脉血栓患者，男15例，女23例，年龄15～63岁，平均(43.4±1.2)岁；其中，头痛、头晕34例，癫痫3例，意识障碍4例，肢体乏力2例；27例既往有高血压病史，20例有高血糖病史，2例有系统性红斑狼疮病史。排除标准：①无法配合完成MR检查；②图像质量不佳。本研究获医院伦理委员会批准(批准号：N0S2010J5042)，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI 采用GE 3.0T HDX MR扫描机器，8通道头颈联合相控阵线圈。嘱患者仰卧，平静呼吸，先行T1W、T2W及T2液体衰减反转恢复(T2 fluid attenuated inversion recovery, T2-FLAIR)序列平扫，再行2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列平扫；之后以2.5 ml/s流率经静脉注射钆喷酸葡胺注射液0.4 ml/kg体质量及相同剂量生理盐水，行3D-SPGR、TRICKS序列增强扫描。参数：2D-TOF，TR 16 ms，TE 4.5 ms，FA 70°，层数106，层厚1.5 mm，矩阵288×192，FOV 230 mm×230 mm，扫描时间5 min 19 s；3D-SPGR，TR 8 ms，TE 3.5 ms，FA 15°，层数126，层厚 12 mm，FOV 220 mm×220 mm，矩阵320×256，扫描时间2 min 10 s；TRICKS，TR 3.3 ms，TE 3.5 ms，FA 20°，层数52，层厚2.4 mm，矩阵256×170，FOV 240 mm×230 mm，扫描时间45 s。

对增强及平扫3D-SPGR、TRICKS序列图像进行减影，之后以最大密度投影法(maximum intensity projection, MIP)进行重建，共获得18张三维重建图像并对2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列图像行MIP、多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)及容积再现(volume rendering, VR)等后处理。

1.2.2 DSA 采用Siemens Artis Zee Ceiling DSA机。嘱患者仰卧，于颈部或腹股沟区消毒、铺巾，行局部麻醉，于超声引导下穿刺颈内动脉，或穿刺股动脉并置入动脉鞘管、全身肝素化，选择颈内动脉以5 ml/s流率注射碘海醇10 ml行全脑血管造影，获取冠状位及矢状位静脉期图像，动态观察静脉回流及脑内有无侧支静脉开放等。

1.3 图像分析 由2名具有20年工作经验的放射科副主任医师以盲法观察DSA，评估有无CVST；根据2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS序列图像中各静脉窦(上矢状窦、直窦、双侧横窦、双侧乙状窦、下矢状窦及窦汇) 信号是否均匀、有无狭窄/中断及边缘是否光滑判断是否存在CVST。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线。采用Kappa检验观察各序列MRI显示CVST与DSA的一致性：Kappa值<0.20为一致性极低，0.20≤Kappa值<0.40为一致性一般，0.40≤Kappa值<0.60为一致性中等，0.60≤Kappa值<0.80为一致性高，Kappa值≥0.80为一致性极高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 38例中，9例MRI及DSA均诊断为CVST(图1)、29例MRI及DSA均未见CVST。观察者间诊断CVST的一致性高(Kappa=0.74)。

图1 患者，女，48岁，CVST A、B.颅脑冠状位(A)和重建矢状位(B)2D-TOF图； C、D.颅脑冠状位(C)和矢状位(D)TRICKS MIP重建图； E、F.颅脑冠状位(E)和矢状位(F)3D-SPGR MIP重建图； G～I.颅脑轴位3D-SPGR图； J、K.颅脑冠状位(J)和矢状位(L)DSA (红箭示右侧横窦，白箭示上矢状窦，蓝箭示直窦)

2.2 MRI显示静脉窦 38例3D-SPGR及TRICK序列图像均显示上矢状窦、下矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦、直窦及窦汇，且二者对上矢状窦、双侧横窦及左侧乙状窦的显示率均明显高于2D-TOF(P均<0.05)。见表1、2。

表1 比较MR 2D-TOF与3D-SPGR序列图像显示静脉窦(n=38)

表2 比较MR 2D-TOF与TRICKS序列图像显示静脉窦(n=38)

经DSA确诊的9例CVST较多位于上矢状窦，2D-TOF显示的CVST较多位于双侧横窦及左侧乙状窦，3D-SRPG显示的CVST较多位于上矢状窦，TRICKS显示的较多位于上矢状窦及左侧横窦，上述静脉窦的CVST分布率均≥77.78%(7/9)。见表3。

表3 2D-TOF、3D-SRPG、TRICKS及DSA显示CVST分布(例，n=9)

2.3 2D-TOF、3D-SPRG及TRICKS诊断CVST 2D-TOF诊断CVST的效能低于DSA(P=0.025)，3D-SPGR及TRICKS则与DSA无明显差异(P=0.34、0.26)。2D-TOF、3D-SPRG和TRICKS与 DSA诊断CVST的一致性分别为中等、极高和高(Kappa=0.570、0.917、0.788)，其诊断CVST的曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.716、0.910及0.841。见表4和图2。

表4 MR 2D-TOF、3D-SPRG及TRICKS诊断CVST的效能

图2 MR 2D-TOF、3D-SPGR及TRICKS诊断CVST的ROC曲线

3 讨论

DSA能清楚显示静脉窦结构，是诊断CVST的金标准，但为有创性检查手段。近年来，随着MR静脉成像(MR venography, MRV)及CT静脉成像(CT venography, CTV)应用逐渐增加，DSA临床应用呈递减趋势[3]。有学者[4-5]认为DSA诊断CVST的准确率明显高于其他影像学手段，且能清晰显示静脉窦内充盈状态，但可能导致相关并发症[6]。还有学者[7]发现CTV半定量评分系统-静脉阻塞图像评分(venous occlusion image score, VOIS)与CVST患者预后相关，但CTV诊断CVST的假阳性率不可忽视的。MRV无创、无辐射且不受颅骨干扰，极有可能成为诊断CVST的首选影像学方法[8]。

2D-TOF基本脉冲序列属于快速小角度激发脉冲序列，采用较短的TR和较大的FA，导致固定背景因缺乏足够时间恢复T1弛豫而呈低信号(背景饱和现象)；同时，采集层面内的血液纵向磁化充足而呈高信号，与周围低信号的组织构成强烈对比[9]。但2D-TOF对湍流、存在流动间隙及平行于采集平面的血流不敏感，故可在一定上程度丢失信号而影响诊断；此外， CVST血栓表现为T1WI高信号、即血栓处于亚急性期时，于2D-TOF MRV可呈与流动血液相同的高信号而导致漏诊[10-12]。本研究结果显示，2D-TOF与DSA诊断CVST的一致性中等，与既往研究[13]结果大致相同。

TRICKS序列采用最短TR和TE对血管进行连续扫描，获得动态多时相高分辨率MRV，对显示正常血管及诊断血管性疾病均具有较高价值[14]；但所获血管中亦包含动脉，且对静脉窦慢性血栓不敏感，诊断CVST受到一定限制，且无法显示脑实质及评估CVST所致脑实质变化[15-16]。本研究结果显示，TRICKS与DSA诊断CVST的一致性高。

3D-SPGR是在梯度回波之后于层面选择梯度方向上再加一个“扰相梯度”，扫描时间较短，约5 min，且分辨率较高，能清晰显示静脉窦内情况、微小静脉、皮层静脉、侧支小静脉扩张及静脉吻合等[17]。本研究中，3D-SPRG与DSA诊断CVST的一致性极高。

综上所述，3D-SPGR诊断CVST的效能可媲美DSA而优于2D-TOF和TRICKS。但本研究样本量小，且均来自单一中心，有待后续扩大样本量、开展多中心研究加以完善。