经皮神经电刺激联合药物对慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的疗效

陆 军，张 磊，张学学，高 明，孟 平，魏 迪，敦鑫龙，尚仕浩，袁建林

(1.中国人民解放军空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西西安 710032；2.西安大兴医院泌尿外科，陕西西安 710002；3.中国人民解放军空军军医大学基础医学院学员六大队，陕西西安 710032)

前列腺炎是泌尿外科的常见疾病，其中以Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)最多见，占前列腺炎的90%以上[1]。有研究显示，我国40岁以上男性高达25.3%的人曾被诊断过CP/CPPS[2],9%～16%的50岁以下男性患有前列腺炎样症状[3]。该病主要临床表现为尿频、尿急等排尿症状以及盆腔、小腹、会阴、睾丸等部位疼痛不适，严重影响患者生活质量[4]。

近年来越来越多的物理疗法运用于男科治疗，其中电刺激治疗可以有效减轻疼痛并改善生活质量，与药物治疗相比其具有操作简便且并发症发生率少的特点，为标准治疗CP/CPPS患者提供了新的选择[5]。经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一种非侵入式的通过电流脉冲来激活外周神经纤维的镇痛疗法，具有非药理性、安全无创伤、费用低等多方面优点，已成功地在许多非恶性疼痛病症中实现了疼痛缓解，包括偏头痛、面部疼痛、背部和四肢疼痛、心绞痛和神经性疼痛[6- 7],作为一种镇痛的治疗手段，经皮神经电刺激疗法从60年代起开始受到重视[8],本研究采用TENS治疗的方法与常规药物治疗相比较，观察电刺激对慢性前列腺炎的治疗效果，旨在为CP/CPPS治疗提供一些有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2021年7月-2022年3月在空军军医大学第一附属医院泌尿外科门诊确诊为CP/CPPS的男性，共收集140例患者资料，用随机数法分为治疗组和对照组，每组各70例。剔除未能完成治疗或随访缺失的18例，共122例患者入选，实际完成随访者每组各61例。患者年龄18～60岁，平均(35.4±10.94)岁。所有对象均是自愿参加本研究，签署了知情同意书，本研究通过了空军军医大学第一附属医院伦理委员会的审查(伦理号：KY20212059-C-1)。

1.2 诊断标准经常规体格检查、直肠指检、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion，EPS)化验、前列腺按摩前后尿液分析及细菌培养、彩超检查后，参照美国国家卫生研究院的慢性前列腺炎症状评分(National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index,NIH-CPSI)及对Ⅲ型前列腺炎的诊断标准[9],即：①主要表现为长期、反复的会阴、阴茎、腹股沟、下腹、腰骶部1个或多个部位的疼痛或不适；②持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍；③既往无尿路感染病史；④EPS/前列腺按摩后尿液(VB3)细菌培养结果阴性。

1.3 纳入标准①年龄18～60岁；②主要临床表现为在过去6个月中至少3个月持续或反复发作的会阴部或盆腔疼痛不适，可伴有下尿路症状和性功能异常；③NIH-CPSI>15分；④治疗过程中未再接受其他同种治疗方案者。

1.4 排除标准①各种细菌感染导致的急慢性睾丸炎或附睾炎、急慢性前列腺炎、下尿路感染等；②有肿瘤病史者；③患有出血性疾病或使用过抗凝血剂；④体内有金属植入物者或治疗部位局部皮肤感染和有皮损者；⑤有癫痫病史或对电刺激治疗过敏者；⑥精神异常类或有影响生存的严重疾病者。

1.5 治疗方法对照组参照2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[10],口服左氧氟沙星片(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20054198)0.1 g，每日2次;盐酸坦洛新缓释片(浙江海力生制药有限公司，国药准字H20020623)0.2 mg，1次/d。共治疗8周。治疗组除接受与对照组相同的药物治疗外，增加经皮电刺激治疗。选择杉山低频神经肌肉治疗仪(型号BioStimBle)。将规格为5 cm×9 cm的电极片与患者皮肤进行粘贴，电极片1放置于患者的骶尾部，具体位置为尾骨与后正中线连线对应的外部皮肤；电极片2放置于患者下腹部的前正中线与脐下2 cm处。电极调制频率为1/4/1 Hz+80/120/80 Hz，脉宽均为270/230/270 μs+120/80/120 μs，波形为方形波+连续波。电流强度以出现肌紧张和轻微的疼痛为最佳。前4周，间隔1 d 治疗1次，3次/周；后4周，2次/周，共20次;每次电刺激治疗的时间为30 min。

1.6 观察指标① NIH-CPSI：是用于记录患者症状的既定评分方法，内容较为细化且全面，共包含9个问题，主要对CP的3个主要症状进行了量化评分，包括疼痛和不适评分、排尿症状评分、症状对生活质量的影响评分[11]。②国际前列腺症状评分(International Prostate Score Symptom,IPSS)：是国际公认的判断下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)患者症状严重程度的最佳手段，也是患者生活质量的最常用问卷之一[12]。量表共7个问题，每个问题共有5个选项。

对治疗前后两组患者NIH-CPSI、IPSS评分进行比较分析并计算出总有效率。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%

1.7 疗效标准[13]显效:经治疗后临床症状基本消失，NIH-CPSI评分较治疗前下降60%～90%；有效:经治疗后临床症状好转，NIH-CPSI评分较治疗前下降30%～59%；无效:经治疗后临床症状无明显改善甚至加重，NIH-CPSI评分较治疗前下降<30%。

2 结 果

2.1 两组患者的一般信息比较两组患者之间除吸烟外，其他一般信息无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般信息比较

2.2 两组患者治疗前后NIH-CPSI、IPSS评分比较无论治疗组还是对照组，治疗后NIH-CPSI总分及其各分项评分、IPSS评分均较治疗前显著降低(P<0.001，表2)。

表2 治疗组和对照组治疗前后NIH-CPSI、IPSS评分的比较

2.3 两组患者治疗前后疗效比较两组患者的疗效比较，治疗组的显效率明显高于对照组(表3，P<0.001)。

2.4 两组患者疗效与年龄的相关性对NIH-CPSI总分及年龄进行Pearson相关性分析，结果显示两组患者NIH-CPSI总分的变化值(治疗前-治疗后)与年龄均呈正相关，且治疗组的相关性更强(图1)。

表3 两组患者治疗有效率的比较 [例(%)]

图1 治疗组(A)、对照组(B)NIH-CPSI评分变化值与年龄的关系

3 讨 论

CP/CPPS临床多采用以药物为主的综合治疗方案[14-15],但目前为止没有单一的药物或疗法确切有效[16]。TENS作为慢性疼痛的药理学治疗的替代疗法，已经运用于许多疾病[17],包括早泄、勃起功能障碍等男科疾病的治疗[18]。TENS的镇痛机制目前主要有闸门控制理论[8]、内源性阿片肽系统[19]、弥漫性伤害抑制控制理论(diffuse noxious inhibitory controls，DNIC)[20]等学说。这些理论分别通过抑制脊髓和脑干中疼痛相关信息的向上传导[20]、内源性阿片样肽之间的相互协同作用[21]以及“以痛镇痛”的作用效果[22]提供强大的镇痛作用。不同频率电针刺激会诱发中枢系统分泌不同种类的神经肽物质，将高低频率的脉冲间隔交替出现使其镇痛效果更优[20-23]。本研究中就刺激强度的选择上对患者首先进行预电刺激，让患者感受自身下腹部的肌肉收缩，然后缓慢增加刺激强度，直到患者报告刺激强度可以引发强烈震动感觉但不诱发疼痛感觉。

由于CP/CPPS主要表现为长期、反复的会阴、阴茎、腹股沟、下腹、骶骨1个或多个部位的疼痛或不适，故在本研究中选择将2个电极片放置在耻骨联合上缘和骶尾部临近病灶疼痛部位较为直接有效并且比较安全。从祖国医学来看，本研究选取的贴片位置之一的下腹部为中极、关元等穴位所在处，另一处贴片位置为会阳、中髎等穴位所在处，上述穴位均为中医针灸治疗慢性前列腺炎最常选用的穴位[24]。中极穴位于小腹，位于三焦之气所处的部位，脐下肾间动气之处，此处乃十二经之根、元气之所系、生气之源、五脏六腑之本。关元穴特异性地用于生殖、泌尿系统的治疗，主要体现了经穴效应的部位特异性和循经特异性[25]。从解剖生理角度看，前列腺依附于膀胱下并与尿生殖膈相邻，由副交感神经(S2-S4)和交感神经(T11-L2)组成的盆腔神经丛发出的前列腺丛支配，与周围肌肉筋膜联系密切[26]。有研究认为前列腺炎引起的牵涉样痛与盆底肌功能障碍密切相关，所以针对神经肌肉调节治疗前列腺痛可能是最有前景的策略之一[27]。另外会阳和中髎穴位于臀中皮神经(S1-S3)分布的皮节内，临近阴部神经，其下的解剖主要分为骶交感干及其分支、S3-S4神经内脏支、盆神经丛。因此，选取中髎和会阳作为治疗点可以直达病灶。俞静玉等[28-29]发现通过深刺八髎穴能有效刺激盆神经丛的副交感神经，改善盆底疼痛和排尿症状，对抑制膀胱过度性活动具有特异性。另有研究观察发现针刺会阳穴可以调节阴部神经的兴奋性，协调前列腺平滑肌和尿道外括约肌的兴奋状态，以改善患者的下尿路症状[30]。我们的研究结果显示，TENS联合药物治疗可以显著改善CP/CPPS患者盆底区域的疼痛和排尿症状，支持上述结论。

本研究中两组患者均以药物治疗为基础治疗，虽然有效率相差不大，但联合TENS的治疗在疗效显著率方面显示出了绝对的优势，明显改善了患者的临床症状和生活质量。值得注意的是，与中青年患者相比，中老年患者疗效较好，究其原因可能有以下几点：一是中青年患者由于工作繁忙，来院治疗和服药的依从性较中老年患者相比较差，且不规律；二是中青年患者常难以维持良好的生活习惯，较中老年患者来说自律性较差，饮酒、久坐、熬夜、精神压力等等通常对治疗产生不利影响；三是中老年患者症状较中青年重，NIH-CPSI评分及IPSS评分较高，经过规范治疗后NIH-CPSI评分及IPSS评分改变更为明显。

物理疗法创伤性小，患者易于接受，单用效果常不理想，一般宜与其他疗法联合使用。 TENS的便捷性即患者可以将机器租借在家中方便地使用，以及TENS的非侵入性使得该技术显示出真正优势。此外，在研究期间没有发生与TENS相关的不良事件，证明TENS可能是治疗CP/CPPS的一种方便、有效且安全的治疗方法，也给TENS在其他男科疾病中的推广运用带来了曙光。

本研究的局限性：由于同质性原因，我们统一了参数方案，没有对患者进行个体化调整，单独调整刺激参数是否会提高疗效，未来需要更大样本量的随机对照试验。另外，在接受治疗的患者中，近90%的患者在8周的治疗期后获得了成功，在疗效维持方面，因研究周期的限制，对于长期疗效的评估还有待于更长时间的疗效随访，以找到TENS治疗的最佳疗程。