从“瘀、毒、痰湿”谈子宫内膜异位症之病机与治疗❋

王 新， 吴建林， 石雅馨 ， 张科科 ， 徐 丽， 师 伟

(1.山东中医药大学， 济南 250014；2.山东第一医科大学附属省立医院， 济南 250021；3.山东中医药大学附属医院， 济南 250011)

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织转移到子宫之外的部位浸润、生长，其主要临床特征是痛经、性交困难、骨盆疼痛、反复出血和不孕[1，2]。当内膜浸润生长于子宫肌层时，被单独定义为子宫腺肌病，但二者的研究也常相互辅证、发病及治疗也有所相似。据流行病学统计，子宫内膜异位症的患病率为6%～10%，大多数患者为25～35岁的女性[1,3]。然而，目前对子宫内膜异位症发病机理的研究尚不明确，月经逆行现象、雌激素依赖、孕酮抵抗和炎症被认为与其发病有关[4，5]。激素疗法是目前子宫内膜异位症的常用药物疗法。然而，长期使用激素会导致卵巢储备功能受损，出现干扰排卵、异常子宫出血和不孕等现象[6，7]。因此，寻找能够治疗子宫内膜异位症的新药是多数学者的热情所在。目前，中医药作为一种副作用少、多靶点的药物在妇科疾病的治疗中越来越得到重视，探索子宫内膜异位症的中医病机以指导临床治疗用药是一种研究趋势，故本文在此基础上进行了理论研究。

1 子宫内膜异位症病机推演

1.1 病机之始——三因致病，瘀毒内生

Sampson提出的“经血逆流”致病学说一直是子宫内膜异位症的经典发病理论，该学说认为月经血中大量的子宫内膜组织是异位内膜的来源，经血通过输卵管逆流进入盆腔，可能会引起子宫内膜的异位种植。子宫内膜异位症的病理特点之一为异位灶的周期性出血且留积不散，属于中医学“离经之血”。因此某种程度上，子宫内膜异位症源自异常的月经经血，即经血离经蓄积而成的瘀血。月经的产生是肾、天癸、冲任、胞宫互相调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下胞宫定期藏泻的结果[8]。经血异常内因责之于脏腑功能失调、七情内伤等，外因责之于房事不洁、感受外邪等，不内外因责之于金刃损失等。若三因致病均可导致冲任损伤，胞宫藏泻功能失常，月经期经血虽有所泻,但仍有部分经血不循常道而逆行，以致“离经之血”蓄积体内而成瘀血[9]，现代医学也体现了三因致病的重要性。如内在免疫功能、激素水平紊乱遗传和体质遗传是本病的诱发因素[10]。再如“医源性种植学说”也认为，手术等创伤性伤害可导致本病的发生[11]。

因此，三因致病导致经血异常而产生的瘀血是子宫内膜异位症的根本病理因素。现代研究亦显示，子宫内膜异位症患者存在血流动力学的异常改变，且在巧克力囊肿、子宫腺肌瘤和痛性结节等病变组织的间质中含有红细胞[12]，这支持离经之血即“瘀血”，经血异常不循常道形成的瘀血是本病的根本致病因素。

但子宫内膜异位症虽为良性疾病，但却有恶性肿瘤所具有的浸润、侵袭、无限增殖等特点。“瘀血”并不能赋予其这一特性，而“毒”这一中医病理因素被认为可赋予恶性肿瘤浸润、侵袭、无限增殖的能力。

《金匮要略心典》言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[13]，可知毒邪又指邪气的集聚状态。因此，毒邪一者乃机体生理性物质的异常改变，如所应存在的部位改变、所应发挥的功能失调则成为一种毒；二者如果机体脏腑功能和气血运行失常,体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多可转化成毒，且毒邪致病多夹瘀夹湿(痰)[14]。毒邪多由瘀、湿(痰)、浊等病理产物转化而来并酝酿而成，其致病亦多附着、裹挟瘀、湿(痰)、浊邪[15]，所以胞宫内冲任蓄积的瘀血出之无路，日久难消，即可蕴化成瘀毒。

瘀血有形毒无形，瘀血是毒的载体，毒是瘀血在子宫内膜异位症中的主要表现。瘀血成形，而毒赋予了瘀血侵袭性、无限的增殖性，这是异位子宫内膜于胞宫外仍具有浸润生长能力的前提。因此，瘀毒内蕴是子宫内膜异位症的病机之始。

1.2 病机之程

1.2.1 瘀血日久，化生痰湿 瘀血致病具有病位相对固定的特点，而子宫内膜异位症却具有多部位、易转移的特点，但瘀毒并不能赋予其这种特性。“痰湿”为中医学病因中具有流动性与转移性的主要病理因素，故提出伴随瘀血而生的痰湿是赋予子宫内膜异位症多部位、易转移的重要病理因素。瘀血与痰湿在疾病中可相互转化可佐证这一论点。唐容川曰：“血积既久亦能化为痰水”[16]，提示血瘀日久可化生痰湿，而痰湿形成是一个逐渐蓄积的过程[17]。子宫内膜异位症发病过程中蓄积在体内瘀血，日久不仅可转化为瘀毒，并可阻滞经络之气的畅达通利，使得胞宫与冲任津液亦得不到正常输布则化生痰湿。此外，肾在经水产生、藏泻中起主导作用，肾之功能失调导致经血不循常道的同时，亦与痰湿的生成密切相关。如《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《医贯》云：“肾虚不能治水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。[18]”肾虚水饮不化则痰湿内生，因此“痰湿”是伴随瘀血伴发于子宫内膜异位症病程中的病理因素。

1.2.2 痰湿流注，瘀毒转移 前文述及子宫内膜异位症发病中“毒”赋予异位子宫内膜增殖性、侵袭性，而“痰湿”则赋予其转移性，使其可在子宫之外的地方生长。

痰湿致病特点为随气而行，无处不到，致病广泛，变化多端，故内而脏腑、外而肌肉筋骨均可受痰湿侵扰而发病[19]。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所言：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。[20]”因而于瘀毒内蕴的基础上，加之流动性、转型性极强的“痰”这种病理因素，可使异位子宫内膜在人体多部位甚至远离子宫的部位侵袭生长。故疾病发展过程中，痰湿可挟瘀毒流窜并流注全身，流窜于卵巢为卵巢型内异症，流窜于腹膜为腹膜型异位症，流注于直肠、阴道穹隆、膀胱壁等为深部浸润型异位症，流窜于子宫肌层可认为是子宫腺肌病。且痰湿重浊黏滞，致病缠绵难愈，若痰湿未除、残留的瘀毒仍易转移复发，这就赋予其易复发的特性。因此，临床上即使采用手术清除子宫内膜异位症的异位病灶，其仍具有较高的复发率[21]。

1.3 病机之终——痰瘀毒胶结，聚为癥瘕

瘀湿挟瘀、毒流窜流注，转移浸润某一部位时可聚集成形与损伤该部位的脉络，加重临床症状。

其一，形成有形的癥瘕。《灵枢·百病始生》言：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣，或著孙脉，或著络脉。”《素问·调经论篇》亦述：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 因此，当痰挟瘀毒到达某处后，随时间推移必然结聚成形。这可以通过巧克力囊肿的形成来理解，卵巢上的异位内膜周期性出血，不断积聚，加之炎症反应，逐渐形成一有形囊肿。亦如《素问·举痛论篇》言：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿息而成积也。”因此，有形之邪留蓄络脉且沉伏难出，必然结聚成形而为癥积[8]。

其二，有形的实邪已成，固结于里，阻滞脉络。所谓“不通则痛”，因痰瘀毒胶结于里进一步阻滞经络，即可形成或加重本病一系列临床症状，如痛经、性交困难、骨盆疼痛，又可因瘀出血加重出血之证。《中藏经》又云:“蓄其毒邪, 浸渍脏腑, 久不摅散”[22]，故痰瘀毒胶结，依附于毒邪的侵袭性，即可深达于里，以影响脏腑阻滞经络而深伏难治。子宫内膜异位症停药后具有较高的复发率，即表明痰瘀毒胶结于里时，邪气根深蒂固，缠绵反复。此外，络病发生的“久病入络”理论，强调邪气日久入络。因而学者还提出病理因素侵袭子宫内膜异位症病位在较深络脉，属络病范畴[23]。

故当痰瘀毒胶结聚为癥瘕之时，是子宫内膜异位症的病机之终，各种临床症状在此时显现最著。

2 治疗——活血祛瘀，解毒化痰

综上所述，子宫内膜异位症的病程首先为三因致病，冲任损伤而胞宫藏泻失常，经水失其常道，蓄积成瘀，因此病理上以瘀血为基本因素。而当瘀血积聚于胞宫、冲任络脉之时，随着时间推移，一可蕴化成毒，使其获得增殖力与侵袭力即在子宫之外生长的能力；二可化生痰湿，使其获得流动性、转移性与易复发的特性。此时，痰湿流注挟瘀毒流动转移至患病部位，在毒邪的作用下浸润侵袭增殖，进而痰瘀毒三者胶结于里结聚成形并形成癥瘕，即子宫内膜异位症。因此 “痰”“毒”“瘀”是贯穿子宫内膜异位症发病进程的核心病理因素。落脚于此三个关键病理因素，子宫内膜异位症治疗时可以活血祛瘀、解毒化痰为基本治疗大法。

2.1 活血祛瘀绝其病机之始

子宫内膜异位症病理上以瘀血为基本因素，因此当活血祛瘀可绝病机之始，是组方之基础。桂枝茯苓丸为治疗妇科活血化瘀第一方，故子宫内膜异位症所选活血祛瘀之药，首先建议选取桂枝茯苓丸中的桃仁、赤芍、牡丹皮。牡丹皮，《神农本草经》谓其“除癥坚瘀血留舍肠胃”[24]，可见其有活血行散之力。牡丹皮色赤走血分，气香而能消散入血分。桃仁，《长沙药解》谓之“味甘、苦、辛，入足厥阴肝经。通经而行瘀涩，破血而化癥瘕”[25]。桃仁善润燥，血络中生瘀日久而致干血者，桃仁可润而化之。桃仁善破瘕，败血瘀留而作癥积，桃仁辛润可行散流通而化之。芍药，《神农本草经》谓之 “除血痹，破坚积寒热，疝瘕”[23]85，可见芍药亦有入血分、破坚积之用。除此之外，血竭是笔者临床行之有效之药建议选用。黄元御《玉楸药解》言其：“味咸，气平，入足厥阴肝经。破瘀行血，止痛续伤。血竭破瘀血，癥瘕积块、跌扑停瘀皆良”[26]，可见血竭为治瘀血癥瘕之良药。以其味咸入血络，入足厥阴肝经而主治肝经血证，且能破瘀血、消癥瘕，可认为是以瘀血为主要病理因素疾病的要药。再者，临床上或可根据瘀血之程度，川芎、红花、当归等药物亦可选用。

2.2 解毒性绝其侵袭之性

毒性促进异位内膜的侵袭、浸润，解毒方能绝其侵袭之性。如连方等提出本病病机为血瘀日久蕴毒,转化为瘀毒,瘀毒伤络，治疗大法为祛瘀解毒[27]。张晓峰等亦提出子宫内膜异位症属于络病，“伏毒依时而发”是其发病特点，并自拟祛瘀解毒消癥汤治疗子宫内膜异位症[23]。解毒中药可选取诸如重楼、红藤、皂角刺、败酱草等药物。《神农本草经》谓重楼：“味苦，微寒。主惊痫，摇头弄舌，热气在腹中，癫疾，痈疮，阴蚀，下三虫，去蛇毒。[24]210”可见，重楼性味苦寒，对于毒邪壅聚于下焦之病具有良好的效果。子宫内膜异位症病位于下焦，因此诸多清热解毒之品中我们首推重楼。此外，《雷公炮制药性解》言皂角刺“主厉风鼻梁崩倒，眉发自落，又主痈疽。其未溃者能发散，其已溃者能排脓，药直达脓处成功。诸恶疮癣，咸不要缺”[28]，因此皂角刺不仅可解毒兼可拖毒外出，可针对深伏于里之毒邪力透病所。

2.3 化痰湿止其流动转移

痰湿流注促进异位内膜种植转移，形成异位病灶，因此化痰湿可止其流动转移。选用化痰药物亦可取桂枝茯苓丸之活血利水之用意，用以桂枝、茯苓。《金匮要略》言“血不利则为水”，水可指代痰湿之邪，故选以甘淡利水之茯苓。《金匮要略》亦言：“病痰饮者，当以温药和之。”瘀血、痰饮为阴邪，少入温热之桂枝可助痰饮瘀水运散。此外，散结镇痛胶囊临床中已被用于治疗子宫内膜异位症且疗效明显[28]。其组方中浙贝母、薏苡仁即具有化痰散结之效。浙贝母性寒味苦善于开泄,具有清热化痰止咳、散结解毒、消肿消痈之功效[30]；薏苡仁性凉、味甘淡,入脾、胃、肺经,具有利水渗湿、解毒散结的作用[31]。因此，浙贝母与薏苡仁亦用于本病治疗之中，不仅可以化痰湿还可解毒散结，起到多重治疗效果，其清透之性可清散重浊黏滞之痰湿。

2.4 结语

上述诸药以活血化瘀为本，从而杜其蕴毒、生痰之根，且解毒性减其侵袭之性、化痰湿止其流动转移，达到治疗目的。

此外，有形之积聚已成，治疗时需兼以散结消癥，可选用散结药、虫类药。临床常用药物如牡蛎、醋鳖甲、土鳖虫等。牡蛎咸以软坚散结；土鳖虫不仅可破血消癥，尚有搜剔络邪之效；醋鳖甲作为血肉有情之品可软坚散结，补络脉之虚。再者疾病的病程与阶段亦需加以考虑。疾病后期有形之邪深伏于内，首先可表现出 “久病入络”“久瘀入络”“久痛入络”的络病特点。此时，可增加通络消癥之品的用量以达搜剔络邪之效。如增加以红藤、鸡血藤为代表的藤类入络药，增加虫类药物土鳖虫、散结药醋鳖甲的用量，以辛咸、血肉有情之品入络搜邪消癥散结。此外，疾病发展后期症状凸显，治疗时需兼顾如以疼痛、出血等为主要代表的临床症状，可选用香附、乳香、没药、五灵脂等调经止疼之品，加用三七粉、贯众炭等凉血止血之药。

当病灶消除之后，当明确患者脏腑阴阳寒热虚实之变，调整患者状态，所谓“阴平阳秘，精神乃治”，如此方能防止复发。另外，还需注意疾病治疗过程中对病人的管理，避免情绪激动、受寒等因素。

3 典型病案

患者女，31岁，因痛经于2020年5月份前来就诊，为子宫侧切部位内异症。自述月经前3 d痛经程度较重，剧烈时伴恶心呕吐。通过自拟化瘀祛痰散结、消癥解毒之通脉化癥汤(桂枝15 g,茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，血竭2 g，炙甘草6 g，五灵脂9 g，没药6 g，重楼12 g，天花粉18 g，黄芪18 g，土鳖虫9 g，醋鳖甲15，皂角刺15 g，浙贝母12 g，薏苡仁30 g)加减治疗3个月后，患者痛经仅于月经第一天较重且可忍受，不必服止疼药物。因外地就诊不便且患者不喜服用中药汤剂，故处以中成药方案便于管理，以桂枝茯苓胶囊、散结镇痛胶囊(龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁)、重楼免煎颗粒替代汤剂服用,桂枝茯苓丸意在活血祛瘀，散结镇痛胶囊意在散结化痰，重楼免煎颗粒意在消癥解毒，三者联用亦可发挥汤剂之功效。持续服用3个月后，现无任何不适，且内异症结节由一元硬币大小缩减为豆粒大小，疗效明显。

4 总结

子宫异位症因其具有高发病率、高复发率、难以治愈等特点，容易导致患者出现月经量异常，剧烈的痛经、骨盆疼、性交痛等疼痛，反复妊娠丧失、不孕等症状，严重影响女性的身心健康。“瘀血”与“毒”在子宫内膜异位症的病程中已被认可，其相应治法也不断完善。但是考虑到子宫内膜异位症具有多部位、易转移的特点，以及瘀毒常可进一步化生痰湿这种具有致病广泛、数变多变的病理因素，基于此在瘀毒内蕴的基础上，提出痰湿也是本病流动转移与复发的主要病理因素与推动因素，因此三因致病、瘀毒内生为本病病机之始，化生痰湿、流注转移为本病病机之程，最终以瘀毒痰互结成癥瘕为本病病机之终。故临证治疗建议以活血祛瘀、解毒化痰为基本大法，采用活血化瘀药、解毒药、化痰药、虫类药、散结药合用，以活血祛瘀绝病机之始，解毒性杜绝其侵袭之性、化痰湿止其流动转移，达到治疗子宫内膜异位症的目的。基于此，将“瘀”“毒”“痰湿”列为贯穿子宫内膜异位症发病进程的核心病理因素，或可为临床治疗子宫内膜异位症提供解读思路与指导。本课题组临床以此立意组方的通脉化癥汤治疗效果明显，临床反馈良好，已进一步开展临床试验。