中医妇科外治法发展轨迹探析❋

王尉荧， 殷岫绮

(1.上海中医药大学， 上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院妇产科， 上海 201203)

中医外治法是指在中医学辨证施治的理论指导下，运用中药、中医手法、手术操作或特定的器械等，直接作用于患者体表局部或腔道的病变部位，从而达到治疗目的的一种方法。其历经2000余年的发展, 由萌芽而成形、由成形而发展、 由发展而成熟鼎盛, 迄今仍在医学领域发挥着重要作用。历史发展表明, 中医外治法的生命力根源于社会存在的客观需求, 而开放的学术思想和端正的认识态度是其不断进步发展的原动力。掌握中医外治法发展的历史规律, 继承、挖掘前人经验努力提升创新, 能使中医外治法更好地服务于人民, 推动中医学术的进一步发展。

中医外治法特色鲜明，优势显著，是中医药的重要治疗方法之一。由于女性解剖和生理特点，病变为下焦部位且是空腔脏器或浅表部位，中医外治法能使药物精准定位病所取得疗效，对妇科治疗具有特殊的意义。本文就关于中医妇科外治法的学术发展与临床应用进行回顾和探讨,现概述如下。

1 中医妇科外治法创立期

1.1 汉代

中医妇科外治法最早见于汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病》云：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。[1]”狼牙汤外用洗方治阴疮是首张中医妇科外治方，开创了中医妇科外治之先河[2]。

《金匮要略》妇人病三篇首次著录了阴中纳药、外洗阴户、肛门导入、针刺等多种妇科外治法。如“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之[1]85-86”“蛇床子散，温阴中坐药[1]86”，介绍了前阴疾病可阴中坐药的方法；阴吹则可肛门导入，如“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之”[1]87；妇人热入血室还可采用针刺，如“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出愈”[1]83。张仲景是首次运用妇科栓剂、洗剂且详细描述其方药及其制备与使用的医家，开辟了妇人病用药的新途径，为后世中医妇科外治学的发展奠定了基础。全书共10种剂型，本篇占7种且治法多样，使中医妇科的治疗产生了很大的飞跃[3]。

2 中医妇科外治法发展期

2.1 晋至南北朝时期

此时期中医妇科外治疗法逐渐完备。从晋·刘涓子《刘涓子鬼遗方》到葛洪《肘后备急方》，再到陈延之《小品方辑校》以及北周·姚增垣《集验方》等典籍中均可散见妇科外治的应用，从妊娠下胎、产前的催生到产后胞衣不下、乳中痛、阴挺等全过程均有涉及。当时常用的治疗方法主要包括熏洗、热熨、冲洗、纳入、穴位敷贴、膏敷等。如《小品方》中首载“附子二枚捣为屑，以醇酒和涂右足，去之大良”[4]。治疗下胎，即为穴位敷贴是内病外治之首创[5]。

2.2 隋唐时期

隋唐时期中医妇科外治方法更加丰富多样。孙思邈在《备急千金要方》一书中收录方剂4500多首，其中关于外治疗法的方剂有1200余首，运用了50多种外治法，书中记载的剂型包含汤、散、丸、膏、糊、沐、浴、熨、熏、蒸、煮散、烟熏、乳、酒、汁、粥、泥、煎、枕、坐导、澡豆等20余种，涉及内、外、妇、儿各种病症[6]。其中所记载妇科外治纳药法主要用于治疗局部疾病，如阴痛、阴痒等。《备急千金要方》云：“治阴中痛，生疮方：羊脂一斤，杏仁一升，当归、白芷、川芎各一两，上五味末，以羊脂和诸药纳钵中，置甑内蒸之，三升米顷药成。取如大豆许，绵裹纳阴中，日一[7]”“治阴中痒，如虫行状方。矾石十八铢，芎一两，丹砂少许，上三味治下筛，以绵裹药着阴中，虫自死”[7]46，可见阴道纳药在当时已成为妇科常用的治疗手段。

2.3 晚唐时期

昝殷所著的《经效产宝》是我国妇产科第一部专著，记录了催生、产中下胞衣、产后便难及产后乳痈、产后乳肿、产后乳汁自出等病的治法，其中以外敷法治乳房疾病的记载最为丰富。如“若成脓者,名妒乳,乃急于痈、宜服连翘汤。利下热毒,外以赤小豆末,水调涂之便愈”[8]，即可用赤小豆末外敷促进乳痈恢复。

3 中医妇科外治法成熟期

3.1 宋朝

由于宋朝官方对医学的重视，妇产专科设立，妇产科专著较前朝增加许多。其中以陈自明《妇人大全良方》收录妇科外治内容最为完备，包含外治方药70余首，使用外治法22种，涉及妇科疾病20余种，擅长以“下病上取”治疗妇科疾病。如“取釜底墨细研,入鼻中……取乱发灰细研,以竹管吹入鼻中,立止……取龙骨末吹入鼻中,立止”[9]等吹药入鼻之法可以治疗倒经。另外，吹药入鼻、口畜鼻、塞鼻等上取之法还可以治疗不孕、胞衣不下、产后出血等妇科“下病”，同时提出的纳脐法丰富了妇科经皮给药的内容[10]。

与此同时，宋代仍有大量方书记载了妇科外治方剂，用法独到，丰富了当时中医妇科外治的内容。如《太平圣惠方》治乳生结核：“治妇人乳生结核……捣生地黄取汁。调令稀稠得所，看肿痛处大小。剪生绢上，浓涂贴之……用鸡子白调为膏，于生绢上涂贴，服效为度。[11]”《杨氏家藏方》中，“茱萸浴汤治下焦虚冷，脐腹疼痛，带下五色，月水崩漏，淋漓不断等妇人病……每用半两，以生绢袋盛之，水三大碗，煎数沸，乘热熏下部，通手淋洗，早晚两次熏洗”[12]。

3.2 金元时期

中医妇科治疗经验在金元时期主要延续前朝，散见于金元四大家等各家著作中。其中，妇科外治方法可见于李东垣《兰室秘藏》，如治疗妇人半产漏下，误用寒凉之痛经，症见阴户中寒、脐下冷痛、白带下，可用坐药龙盐膏，上为细末，炼蜜为丸，如弹子大，绵裹留系在外，内丸药阴户内，日易之；用坐药龙盐膏治疗痛经，若药力不足则可再取三钱，内加行性热药项名为胜阴丹；此外亦可用回阳丹上为极细末，依前制用，脐下觉暖为效[13]。上述坐药均为外治治疗痛经之要药。朱丹溪对于妇科外治亦有独到见解，其首创“皮工”之法，以五倍子汤洗下垂子宫，使子宫皮肤柔韧而收缩复原[14]。

4 中医妇科外治法集大成期

4.1 明代

自明朝考据之风兴起后,医家受其影响广泛收集整理前代传承下来的药物外治疗法,使中医外科学得到了空前的发展[15]。明·李时珍《本草纲目》集前朝历代之大成，书中载有大量中医妇科外治法，如熏洗法、热熨法、纳药法、贴敷法、按摩法、梳乳法、口畜鼻法等[16]。明·武之望撰著的妇科专著《济阴纲目》中所采用的妇科外治法则一般直接对前后二阴、少腹部等部位用药，如治疗痰结经闭可用掌中金丸、磐石丸、一粒仙丹等[17]，即是将药物施用于肌肤腠理、特定经络腧穴等部位，通过直接渗透和吸收或经络穴位传导以发挥其疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，使失去平衡的气血阴阳得以重新调整或改善[18]。王化贞《产鉴》记载，椒、橙、吴茱萸等药浓煎汤以熏淋脐腹人门等处治疗冻产[19]，复方贴脐治疗转胞[19]20。张时彻《急救良方》记载：“治产妇胞衣不下，用蓖麻子十四粒,去壳捣烂,以白面和成膏,贴脚心,胞衣下,速拭洗去。如肠出，即以此药涂顶心,回肠神效”[20]等穴位敷贴的急救方法。

4.2 清代

清·吴师机被奉为外治之宗，他强调“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”[21]，对中医外治法进行了系统的整理和理论探索，将药物的内治之理运用于外治，提出了上中取嚏疗法、中用填法、下用坐药法，根据病位的不同而应用相应不同的外治原则及方法[22]。其在妇科外治方面则更主张以膏药贴敷进行治疗。《理瀹骈文》云：“盖汤主专治，分六经，用药一病一方，日可一易，膏主通治，统六经，用药百病一方，月才一合，故其数广而多”[21]22，如清阳膏可治疗妇人热入血室、妇人血结胸、妇人热结血闭，金仙膏治疗妇人痛经及产后儿枕痛等。

5 中医妇科外治法现代创新期

5.1 透皮吸收敷贴

透皮吸收敷贴是药物通过皮肤局部渗透吸收而起到治疗作用的敷贴方法，目前中医妇科主要采用的方法有穴位敷贴、热熨外敷、中药离子导入等。

穴位敷贴是把药物研成细末后用水、蜂蜜、饴糖等调和后制成丸剂、饼剂或软膏，直接敷贴在体表穴位或表面病灶，以治疗疾病的一种外治法[23]。敷贴药物通过皮肤直接渗透吸收，经毛细血管进入血液循环，经穴位经络传导发挥其对应的药理作用。如在妇科疾病治疗中经常使用的冬病夏治、冬病冬治的敷贴治疗，即是根据《素问·四气调神大论篇》中“春夏养阳，秋冬养阴”[24]的思想，在夏季利用自然界的高温环境及人体阳气旺盛、毛孔开泄的生理状态，通过药物敷贴温经通络、祛邪散寒，在冬季则根据阴中求阳的思想，在阴气最盛的时节从阴引阳、阴中求阳，从而达到阴阳双补、调整阴阳平衡的目的。

热熨外敷是将加热好的中药布包敷于患处的一种治疗方法。本法借助加热后中药包的热量及其药理作用，使敷贴部位及其周围腠理疏通，从而将药物中的有效成分通过孔窍循经运行至病灶甚至可以内达脏腑，局部可促进炎性物质的吸收，整体则可增强代谢作用，具有化瘀消肿、活血行气、温经通络的作用。主要适用于寒凝气滞型的妇科疾病，如癥瘕、产后小便癃闭，或慢性盆腔炎、痛经、产后腹痛等妇科痛证。

中药离子导入主要是通过离子导入机的电离及直流电场的作用，将药液中的药物离子成分导入病灶部位，加速血液流动，促使炎症吸收，同时降低药物流经全身潜在的副作用，使治疗更加安全有效[25]。利用电荷异性相吸、同性相斥的特点，通过离子导入的电泳作用和电趋向性，使药液中有效的药物离子充分活化，可直接作用于病变组织，利用电效应使药物在局部保持较高浓度和较长时间，使药效充分发挥。目前，药物离子导入法主要用于子宫内膜异位症、妇科术后盆腔黏连、急慢性盆腔炎、不孕症等疾病的治疗。

5.2 利用天然腔道导药

中医妇科外治的一大天然优势即为可利用人体自身存在的天然腔道进行中药治疗，近年来的中医妇科外治在这方面的创新研究集中在肛门导入、宫腔注入、阴道纳药等。

中药肛门导入可避免肝脏的首过效应与对消化系统的刺激作用[26]，通过静脉、淋巴等途径进入体循环，克服内用药物难以通过血液循环到达病灶的缺点，使药物生物利用度得到充分发挥[27]，吸收迅速，疗效显著。此法常用苦寒清热药与活血化瘀药的配伍组方，以达到清热解毒、凉血活血、消瘀散结及润肠通便的功效[28]，对治疗慢性盆腔炎、盆腔瘀血症、子宫腺肌病、女性生殖功能紊乱等疾病具有较高的应用价值。

宫腔注入是指将中药制成注射液，常规消毒后经宫颈内口缓慢推入患者宫腔及输卵管内，以改善内膜状况、了解输卵管的一种方法[29]，具有改善局部血液循环、抗菌消炎、促进黏连松解和吸收，以及加压推注的钝性分离等综合治疗作用，可用于治疗宫腔黏连、输卵管粘连或阻塞导致的月经不调、痛经、不孕症等。

阴道纳药是将中药材研成细粉或制成栓剂，纳入阴道或穹隆以达治疗目的的一种方法。阴道纳药使药物直接附着于阴道壁或穹窿部，作用于患病局部，具有给药方式简单直接、用药浓度局部增高、作用时间稳定持久等特点，可缩短疗程，提高疗效。阴道纳药常用提脓去腐、敛疮生肌、清热解毒、凉血止血、燥湿杀虫等药物，临床用于阴吹、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、子宫颈炎、子宫颈癌等妇科疾病。

5.3 药物熏蒸

中药熏蒸可通过智能熏蒸治疗机恒温加热，将汤药加热为中药蒸汽，对患处进行直接熏蒸治疗。熏蒸法利用由下而上的循环途径，利用药气、热力使局部组织及盆腔周围温度升高，皮肤毛细血管扩张、通透性增加，则中药蒸汽可直接作用于皮肤表面，自腠理透入经络，精准抵达病处，促进血液循环，增强淋巴回流，提高新陈代谢，改善机能状态，以达到升举阳气、活血止痛、温经散寒、扶正祛邪之功。现代中医妇科将这种治疗方法应用于阴挺、盆腔炎性疾病后遗症、痛经、月经不调、不孕症、产后身痛等妇科疾病。

6 总结与展望

中医外治法是中医学不可或缺的部分，是中医药文化的一大特色。徐大椿在《医学源流论》中言:“外治法,闭塞其气,使药性从毛孔而入其腠理,通经贯络,在皮肤筋骨之间,较服药尤捷。[30]”吴师机也曾说：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病。外治非谓能见脏腑也，皮肤隔而毛窍通，不见脏腑，恰直达脏腑也。[21]40”而中医妇科外治法由于其治疗方式多样、临床应用广泛更具有极高的研究价值。纵观中医妇科外治发展历史可以看出，中医妇科的外治应用从零星经验到系统整理，其理论体系正逐步趋于完备，现已形成了独具特色的调治方案。随着时代的发展，医学水平的提高，现代妇科外治法得到稳步的发展，通过多种用药途径进行给药操作简便，疗效明显，目前已成为医疗工作者研究的重点方向。中医妇科外治既可以提高临床治疗效果，又可以降低内服药的不良反应及副作用，还可以减轻患者的经济负担，值得我们进一步深入研究及推广。但目前关于妇科外治法现代创新的研究多集中于临床研究，对于探讨其作用机理的文献较少，仍有待进一步研究。笔者相信，通过广大中医药工作者不懈的创新研究，中医妇科外治疗法将会有更广阔的发展前景。