基于加速康复外科理念剖宫产术后早期离床活动的应用现状

随着社会发展及三胎政策开放，高龄、瘢痕子宫、严重合并症的产妇越来越多。据统计，我国大多数城市的剖宫产率为40%～60%，有一部分城市达到70%～80%[1-2]。剖宫产作为处理异常分娩、抢救母婴生命的有效方式[3]，科学有效的护理措施是提高产妇术后康复的重要保证和检验产科护理工作质量的关键。国内外发布的多项加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指南及专家共识[4-6]均建议腹部手术病人术后24 h即可开始早期离床活动。既往研究已证实，早期离床活动在剖宫产术后产妇中的必要性和重要性[7]，但由于部分产妇对早期离床活动的知识缺乏及受传统习惯“鼓励术后卧床休息”的影响，医护人员因工作量大、人力资源的限制，且对术后产妇疼痛及早期离床活动关注不足，术后首次离床活动时间大多为24～48 h[8]，致使产妇恢复的时间也相对延长。

1 ERAS相关论述

1.1 应用现状 1997年，丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS的新理念，Kehlet教授发现多模式干预围术期可以加速病人康复，由此提出了多学科护理和快通道外科[9]，最初运用于欧洲和北美，主要强调缩短住院时间和降低住院费用[10]。ERAS理念起源于结直肠疾病的治疗，又在其他领域获得了比较好的成效，现已在妇科、结肠外科、泌尿外科及肝胆外科等多个学科广泛应用[11]。ERAS理念从被提出到被应用、证实、更新，最后推广到很多国家，经历了20余年。2018

年欧洲ERAS协会首次发布了剖宫产围术期的护理指南(《剖宫产产前和术前护理指南》《剖宫产术中护理指南》《剖宫产术后护理指南》)，指南强调术后早期离床活动是加速产妇康复的重要措施，对于减少术后并发症、缩短住院时间、促进产后康复及降低住院费用等方面具有重要意义[12]。

相比于西方国家，ERAS在我国的应用较为滞后，2006年南京军区总医院普通外科黎介寿院士将ERAS引入我国[13]，有10余年的初步应用经验。我国于2019年发布了“妇科手术加速康复的中国专家共识”[14]和“加速康复妇科围术期护理中国专家共识”[15]。由于区域间医疗发展不平衡，病人及医护人员接受程度不一，目前ERAS在产科尚未得到广泛应用，ERAS路径在不同国家、不同中心的具体实施措施各不相同，其临床意义尚未通过大样本的随机对照试验证实，尚未形成临床规范，仍处于探索阶段。

1.2 界定概念 加速康复外科：以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解病人围术期应激反应[16-18]。术后早期离床活动：在国内外许多研究中都强调术后早期离床活动的重要性，但对术后早期离床活动时间并没有一致的界定。ERAS理念认为病人术后6 h可进行早期离床活动；《中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016)》[19]中将早期离床活动定义为从术后第1天开始离床活动并完成每日制定的活动内容，达到相应目标；Wang等[20]将早期离床活动定义在术后24 h内可独立行走；Ni等[21]将术后早期离床活动定义为从术后第1天开始，每天至少应该有4次离床活动，第2天开始循序渐进增加活动量；综合国内外早期离床活动的相关研究结果，多数研究观点认为术后早期离床活动应设定在术后6 h到1 d内。

1.3 推行“早期离床活动”的必要性 术后早期离床活动被国内外多部加速康复外科指南均列为“强烈推荐”的级别。术后早期离床活动可促进机体新陈代谢及血液循环，减少并发症发生及静脉血栓形成，且有利于膀胱功能恢复，减少泌尿系统发生感染及尿潴留情况，使病人生活质量提高。韩肖彤等[22]研究中指出术后当天即可离床活动，尽量在术后24 h内拔除尿管，早期离床活动可促进产妇胃肠功能恢复。张媛等[23]研究表明早期离床活动可降低静脉血栓形成风险，缩短住院时间，是加速康复整体管理的一部分。徐云仙等[24]认为早期离床活动也可帮助加快子宫腔内血液的排出，缩短子宫复旧的时间。综上所述，剖宫产术后早期离床活动可最大限度减少产妇机体功能抑制，有助于保持身体的灵活性、力量及耐力，同时还可预防压疮、肺炎情况的发生，促进母婴之间的高质量互动，加快泌乳，促进产后康复，并达到更好的身体、心理和经济方面效果。

2 基于ERAS理念术后早期离床活动实施存在的问题及应对措施

2.1 目前存在的问题 我国应用ERAS已有10余年的经验，虽然目前已取得一定成效，但在应用过程中还存在一些问题，详细体现在以下几方面：①我国与国外在医疗资源、医疗风险、医疗保险制度、体系管理、围术期管理方式等方面存在很大差异，目前ERAS在我国各个临床中心尚未完全开展应用，其中主要表现在ERAS核心实施要素还未被各临床中心完全认知和接受，本土应用证据支持的专家共识和指南较少，在国内的推行率仍处于相对较低的水平，全国各区域间受医疗条件影响还存在发展不均衡等情况[25]。②影响ERAS在我国推行应用的原因有很多，国内多篇文献相继指出医护人员受传统工作习惯及理念认知的影响对ERAS内容认知不足[26]；由于缺乏证据，医护人员对ERAS信任度较低，导致执行时依从性较差；各临床中心内多学科未能很好地相互配合，缺乏统一的临床规范化标准及评价体系等[27]，是制约ERAS在我国进一步开展和推广的重要原因，这些原因将阻碍ERAS在临床实际应用中的综合效果。

早期离床活动已成为护理工作中的基本内容，其临床效果逐渐被产妇及医护人员认可。然而，在临床实际应用中早期离床活动的应用效果不大理想。相关研究发现，产妇术后早期离床活动的依从性较差，术后第2天约有一半的产妇会进行早期离床活动，不同文化程度、年龄、家庭配合情况的产妇术后早期离床活动依从性存在差异，文化程度高、家庭积极配合的产妇依从性更高。影响产妇剖宫产术后早期离床活动的因素有以下几个方面。①产妇方面：Huang等[28]的回顾性研究中指出，实施早期离床活动的一大障碍是鼓励产妇术后“卧床休息”的传统观念，传统观念根深蒂固，认为产妇应保证充足休息和活动的平衡才利于恢复；另一原因是术后切口、宫缩疼痛和疲劳导致产妇移动能力下降，进而导致心肺和肌肉骨骼系统功能受到抑制；产妇处于产后疲劳状态，部分产妇认为早期离床活动会增加疼痛、切口裂开的风险，因此术后早期不敢自主活动，导致活动量减少和首次离床活动时间延迟，不利于恢复[29]。②医护人员方面：一项研究表明，医护人员认为早期离床活动会增加疼痛、发生低血压、跌倒、管道滑脱等风险，早期离床活动的落实情况也相应受到影响[30]。由于人力资源的限制及工作量的增加，目前术后早期离床活动的开展仍存在许多问题，如医务人员对早期离床活动关注不足，缺乏早期离床活动的相关知识[31]，评估的重要性认识不到位，早期离床活动的开展时间、方式、评估标准尚未统一，对早期离床活动过程中的监测管理欠缺，故产妇术后早期离床活动执行率较低。③其他方面：由于术后需使用心电监护仪监测产妇生命体征，心电监护仪导联连接线限制了产妇早期离床活动；产妇术后需输液，需要家属协助移动液体，活动相对不方便，不利于早期离床活动。

2.2 应对策略

2.2.1 建立多学科系统评估体系 全面评估产妇情况是初步确定其是否具备进入ERAS相关路径的基础。术后早期离床活动实施过程中需要多学科的系统评估，根据产妇情况制订个体化活动方案，并根据临床药师的建议口服非阿片类止痛药，实施多模式镇痛。护理评估内容需不断完善，增加对产妇相关知识的宣教和活动过程中的指导。护理人员要避免进行“空对空”和“教条式”的宣教，使产妇从“被动式接受”到“主动参与”，激发产妇的主观能动性，同时鼓励家属参与进来，必要时协助产妇进行活动，促进产妇康复。

2.2.2 加强护理队伍建设及专科护士建设 护理工作在ERAS中发挥着关键作用，是ERAS成功与否的重要保证。当前由于各临床中心发展不平衡，ERAS的开展实施需多学科的相互配合。临床工作中护理人员对术后早期离床活动的认知及对产妇的指导直接影响产妇术后恢复的效果，需要进行过相关培训的护理团队来指导和督促研究开展，所以更应加强护理队伍建设。

ERAS专科护士将是一个发展趋势。澳大利亚、北美、欧洲等已有ERAS专科护士，并受到了病人的广泛认可。目前国内还未有相关的资格认证部门和权威培训机构对ERAS专科护士进行规范化培训管理及认证，需进一步探索和研究。

2.2.3 护理人力资源配置及工作调整 如何优化护理人力资源配置的问题关系着ERAS相应条目的实施，在工作量扩大的同时也需要护理人力的增加，有研究提出采用工时测定法，即应用人力资源配置公式计算病区护理人力资源配置标准，进而调整工作流程，合理安排护理工作内容，组建实施团队，并指定各项工作相关负责人，可从增加护理人员数量等方面进行改进。

2.2.4 注重学科发展，开展相关知识培训 当前医护人员对术后早期离床活动的认知水平存在差异，直接影响术后早期离床活动的实施效果，因而对医护人员进行多种形式的学习培训尤为重要，并采用培训后考核等方式对其学习情况进行有效评估，根据评估结果及不同层级医护人员的认知需求，针对性地开展术后早期离床活动培训，提高医护人员对ERAS的认知情况。在临床工作中组建早期活动实施的医护团队，综合康复科及其他科室的建议制订产妇个体化活动方案，并将方案内容进行细化，推动术后早期离床活动的开展实施。

2.2.5 加强家庭支持，提高产妇依从性 家庭是病人的物质和精神寄托中心，手术应激反应使产妇机体受到创伤，孕激素和雌激素水平影响其情绪波动，以及产妇的身份发生改变使其心理状态发生改变，因此良好的家庭支持，有利于提高产妇的依从性。鼓励家属参与产妇的治疗、护理的全过程中，术前进行早期离床活动的知识宣教，提供活动方案，借助纸质材料及通讯设备指导早期离床活动方法，在产妇活动前对其身体情况做出相应评估，指导家属协助活动，增强活动积极性，提高产妇依从性。

3 思考及展望

3.1 构建术后早期离床活动的可行性方案 国内外关于术后早期离床活动时间没有统一界定及缺乏规范可指导方案，术后早期离床活动的标准及方案有待构建，科学、有效的方案可提高产妇活动依从性，加速产妇的快速康复。构建可行性方案的方法有很多，比如文献检索、专家函询、专家论证等，制定方案后可通过临床预试验，并反复咨询修改，构建出最终方案。影响术后早期离床活动方案执行的因素有很多，需要医护人员、产妇、家属共同解决。活动前护理人员全面评估产妇情况，应用小型心电监护仪、使用可移动输液架、尽早拔除尿管、应用非阿片类止痛药等，尽可能解决一切外力因素，使得产妇术后更早地离床活动，促进产后康复，缩短住院时间，节约医疗资源及人力资源。

3.2 ERAS理念在剖宫产中的应用 ERAS理念的实施应用需要临床、麻醉、药学、护理等多学科协作，具体流程：护理人员术前向产妇提供术后早期离床活动内容的告知书并进行解释说明，制订产妇术后活动计划，列出每日活动的目标，指导产妇术后24 h内离床，循序渐进地增加产妇每日活动量及活动时间，并督促产妇完成每日活动内容。医生在手术中尽量避免放置引流管，术后尽早拔除尿管。临床药师为产妇提供最佳疼痛管理方案，减少术后阿片类止痛药的应用。多学科协作才能有效推进ERAS理念在剖宫产中的应用，相关人员共同参与、密切配合[32-34]才能使方案真正落实，为促进产妇产后康复提供保障。

3.3 开展多中心对照研究，提供可靠理论依据及临床指导 随着医学的不断进步及发展，早期离床活动被认为是术后护理的重要环节，术后早期离床活动可缩短住院时间、加快产妇康复、预防静脉血栓形成等。由于缺乏可靠的证据依据从而影响该结论的可信度，有待在今后临床工作中不断研究和探索，开展多中心随机对照研究，为产妇术后早期离床活动的应用提供可靠的理论依据和临床指导。