新生儿无创持续气道正压通气致鼻损伤的研究进展

新生儿无创持续气道正压通气(noninvasive continuous positiveairwaypressure,NCPAP)是在新生儿自主呼吸条件下经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均高于大气压的通气方式。为了尽量减少有创机械通气相关并发症发生的同时有效治疗呼吸衰竭，近年来临床医生倾向于早期优先应用NCPAP，然后根据NCPAP支持效果决定是否给予有创机械通气[1-2]。由于新生儿鼻部皮肤不成熟，鼻腔组织结构尚处于发育中，NCPAP治疗可使新生儿鼻部发生器械压力性损伤，其中以鼻中隔压力性损伤发生率最高，为20%～60%[3]。据国内外研究报道，NCPAP可引起不同程度鼻部皮肤破损、鼻变形、鼻小柱坏死等现象发生[4-6]。鼻损伤的有效预防可提高NCPAP治疗依从性，缩短病人住院时间。对长期接受NCPAP治疗的新生儿如何做好鼻损伤的防护，成为新生儿重症监护室(NICU)护理人员面临的挑战。本研究对新生儿NCPAP致鼻损伤的研究进展进行综述，为临床新生儿鼻损伤预防提供参考依据。

1 新生儿鼻损伤发生的临床特点

近年来NCPAP成为治疗新生儿呼吸疾病的主要方式，随着NCPAP的广泛使用，新生儿鼻损伤的发生率有所增长。新生儿NCPAP治疗主要有鼻塞与鼻罩两种方式。两种方式导致鼻损伤的部位不同，使用鼻塞治疗引起的鼻损伤主要发生在鼻小柱、鼻中隔和鼻翼部位，表现为鼻中隔黏膜潮红、溃疡、坏死，鼻腔不对称，朝天鼻，鼻梁压缩，鼻中隔横断等；而使用鼻罩治疗引起的鼻损伤主要发生在鼻中隔与鼻周部[5,7]。郭洁等[8]对NICU患儿发生医疗器械相关压力性损伤(medical device-related pressure injury,MDRPI)的现状调查得出，使用鼻塞进行NCPAP治疗引起的鼻损伤占44.5%，成为MDRPI发生的首要因素。Dai等[9]对429例使用鼻塞接受NCPAP治疗的新生儿进行调查得出，149例(34.7%)发生鼻损伤，大多数鼻损伤发生在接受NCPAP治疗的前6 d，平均间隔时间为4.72 d，鼻损伤是NCPAP使用的常见并发症，尤其是早产儿。鼻损伤导致瘢痕组织形成、鼻翼软骨塌陷或变形等不可逆的改变时，需实施整形手术进行矫正，医源性鼻损伤可能对患儿产生长期的心理影响。

2 新生儿鼻损伤发生的影响因素

2.1 MDRPI 2016年压疮指南中指出，MDRPI是一个病因性描述，是由于诊断或治疗需要使用相关器械导致病人出现的压力性损伤，通常这种损伤的形状和相关器械外形相一致[10]。NCPAP引起的相关器械压力性鼻损伤主要与发生器鼻部连接装置相关。Yamaguti等[11]关于MDRPI引起皮肤损伤的回顾性研究对MDRPI的发生率和相关危险因素进行调查分析，结果显示NCPAP总持续时间是皮肤损伤发生的独立危险因素，接受NCPAP治疗超过26 h的受试者发生皮肤损伤的风险是接受较短时间受试者的1.8倍。新生儿使用NCPAP辅助通气治疗时，由于管道重力牵拉作用，造成鼻部承受压力不平衡，易造成一侧鼻部皮肤受压、变形或者“朝天鼻”的现象发生。新生儿躁动不安或哭闹时口腔打开，压力可从口腔泄漏，为了保证NCPAP的压力，护理人员会向鼻塞(鼻罩)加压或者在面部侧向拉紧固定帽予以施加压力，压力集中在鼻腔内黏膜上影响血液循环，从而造成黏膜损伤及反复感染。长期使用鼻罩会对鼻梁、鼻翼以及鼻中隔造成压力，可能导致充血，进而导致鼻周部或鼻中隔组织坏死。

2.2 新生儿自身因素 出生后，新生儿皮肤周围环境改变，皮肤组织结构发生动态的适应过程，主要与表皮屏障成熟、皮肤水合作用和酸性pH值的形成有关。角质层(stratum corneum,SC)与周围环境直接接触，是防止水分流失和外部介质渗透的主要屏障，在新生儿出生后迅速发育，但完全成熟需要数周时间。新生儿SC少，皮肤蛋白质缺乏，皮肤损伤风险增加，对外源性药物和感染的渗透性增加[12]。SC水处理结构尚不完善，在出生后的前2周水分较少，失水过多引起皮肤干燥。同时，皮肤成熟受到酸性pH值的影响，pH值的增加会降低SC的完整性，并增强对机械创伤的敏感性[13]。新生儿鼻子和鼻腔都相对较小，鼻黏膜很柔嫩，具有丰富的血管组织和淋巴组织，在鼻腔发生感染后，鼻黏膜会充血肿胀，其鼻腔更加窄小甚至会被完全堵塞，从而引起呼吸困难。新生儿鼻部皮肤比较薄嫩及不成熟，早产儿皮肤比足月儿更具渗透性，因此更容易破裂，婴儿的角质层发育不好，表皮与真皮的结合力减弱。Khan等[14]研究认为，低胎龄、低出生体重儿、较长时间使用NCPAP和NICU住院时间长是新生儿鼻损伤的危险因素。NCPAP治疗时，新生儿皮肤和黏膜容易受到连接装置压力过大或器械移动的影响，压迫鼻中隔和周围组织，可阻断经鼻小柱、侧动脉或背动脉的循环，引起被动充血，进而发展为反应性充血和可能的组织坏死，长期加压会增加严重损伤和坏死的风险。

2.3 护士认知水平 董婷婷等[15]回顾134例压力性损伤事件得出，临床护士对病人器械压迫处皮肤保护策略的执行存在缺陷，通过回顾性调查MDRPI病人，未发现有责任护士对器械规律性移位和病人受力面皮肤情况的观察记录，对器械相关处皮肤减压和对骨隆突处皮肤减压的重视程度存在差异，39例MDRPI病人中有6例(15.4%)首次发现时已是怀疑深部组织受损或无法分期，一定程度上说明护士未做到规律移动器械以定期减压和观察受压皮肤。卫晓静等[16]研究表明，重症监护室(ICU)护士对预防MDRPI的态度较为积极，但知识及行为有待提高。有研究表明，医护人员之间缺少有效沟通是造成MDRPI发生的重要因素，跨学科的合作可以改善病人预后[17]。临床中护理人员仅注重了患儿的呼吸道管路及治疗等方面，而忽略了对MDRPI的评估及预防。

3 鼻损伤的预防措施

3.1 鼻损伤风险评估 在鼻损伤的评估中，美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)将鼻损伤主要分为3期，Ⅰ期为持续性红斑，Ⅱ期表现为浅表溃疡，Ⅲ期为坏死[18]。Khan等[14]的研究采用鼻部损伤评分表从鼻尖、鼻中隔、鼻孔和鼻形状的改变4个维度进行评分，根据评分结果得出总体鼻损伤情况，分为轻度(1～4分)、中度(5～7分)和重度(>7分)。国内主要应用新生儿压力性损伤风险评估量表(NSRAS)和儿童压力性损伤风险评估量表(Braden-Q)，缺乏鼻损伤的局部评估工具。刘莉等[19]分别使用NSRAS和Braden-Q对154例使用NCPAP患儿进行风险评估，NSRAS对NCPAP患儿鼻部压力性损伤预测准确性高于Braden-Q，但两种量表的预测效果均不理想，未来还需进一步研究[20-21]。在压力性损伤风险预警相关应用研究中，江小琼等[22]通过应用皮肤温度能够较好地预测压力性损伤(pressure injury,PI)的发生，当病人皮肤相对温差≤-0.1 ℃时，暗示具有形成PI的风险，应及时采取干预措施以降低PI的发生率。在新生儿鼻损伤方面有待制定适合的评估工具，量化鼻损伤风险，探索有效的预警监测方法，对NCPAP压力性鼻损伤实施有效的防护，预防鼻损伤的发生更具有指导意义。

3.2 管道正确的固定方法 新生儿NCPAP管道正确的固定方法可有效预防鼻损伤发生，也是保障经鼻NCPAP治疗成功的关键。李娟等[23]通过改良新生儿NCPAP管道的固定方法，将黏着性棉布伸缩包带剪成“人”字形，上端固定在新生儿鼻根部，下端分别固定在两侧脸颊的水胶体敷料上，使两侧受力均匀，降低新生儿管道脱落、皮肤损伤的发生率。使用NCPAP的新生儿应保持前额通气管装置中线位，根据测量新生儿头围大小选择合适的帽子，避免宽松的帽子引起导管和病人界面移动，导致面部和鼻子擦伤发生。帽子正面过新生儿前额，背面包住后脑勺，侧面过耳垂，保持左右对称，松紧度适应，发生器与新生儿鼻梁在同一面部中线，发生器固定成“拱形”，送气管和测压管不牵拉新生儿鼻部。管路放置与新生儿身体纵轴平行，避免牵拉和受力不均。此外，还需考虑生长发育的影响，随着新生儿的成长，帽子的大小应该改变，以防止不合适和斜头畸形。在体位管理方面，应用发展性照顾理念促进患儿舒适护理，保持患儿自然的屈曲体位，可应用袋鼠式护理促进舒适度，进行疼痛干预，从而减少新生儿鼻损伤的发生。

3.3 有效的鼻部保护方法 新生儿鼻部应预防性使用敷料保护。张珺等[24]对预防NCPAP病人鼻面部压疮的7种敷料效果进行了评价，凝胶和泡沫敷料预防NCPAP病人鼻面部压疮的效果较好。Boyar[25]研究显示，在不使用保护性屏障敷料的情况下，使用NCPAP治疗病人鼻损伤例数增加了6倍。罗飞翔等[26]设计的水胶体敷料立体保护鼻贴，能较好地维护患儿鼻结构稳定性、通气装置稳定性和通气密封性。张馨心等[27]设计“工”字型水胶体敷料应用于患儿鼻部，可有效预防鼻部皮肤损伤。向美芹等[28]应用水胶体敷料联合赛肤润液体敷料预防早产儿NCPAP管道鼻损伤，使用湿润棉棒蘸取赛肤润液体敷料轻涂于患儿双侧鼻前庭至0.5 cm处，可以有效降低NCPAP管道所致的持续性红斑、浅溃疡或坏死的发生率。使用水胶体敷料时应测量新生儿鼻孔大小、鼻间距，修剪鼻贴水胶体敷料，鼻贴采用打孔机手工打孔，水胶体敷料的鼻孔直径小于患儿鼻孔直径1～2 mm[23]，以便鼻塞可以紧密无缝固定于鼻贴上。小胎龄患儿在立体保护鼻贴粘贴前，鼻部皮肤先喷3M保护膜以保护皮肤；选择大小合适的鼻塞，鼻塞上涂抹红霉素眼膏以减少鼻塞与鼻腔黏膜的摩擦[29]。护理人员需动态观察患儿鼻部皮肤受压情况，对存在缺陷的护理流程进行改进，联合应用其他有效的防护方法减少患儿鼻损伤发生。

3.4 鼻部连接装置的正确选择 应根据患儿病情选择有效的给氧方式，有研究通过高流量鼻导管吸氧(HFNC)与NCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征有效性和安全性的对比研究得出，HFNC组患儿的鼻损伤发生率均明显低于NCPAP组，但更高模式的呼吸支持方面不如NCPAP组[30-32]。可能原因是HFNC对鼻塞密闭性没有要求，患儿身体活动时不受影响，依从性较好，根据患儿体质量选择不同型号的鼻塞，使患儿鼻部损伤率明显降低[33]。在需要使用NCPAP的早产儿中，与经鼻塞治疗相比，经鼻罩治疗可降低严重的鼻外伤风险，使用鼻罩可在72 h内降低患儿鼻损伤发生的比例[34-35]。李磊等[7]探讨鼻塞与鼻罩交替使用预防极低出生体重儿NCPAP致鼻损伤的效果，先应用鼻塞法通气，4 h后更换为鼻罩法通气，每4 h进行交替使用，直至撤除辅助通气，交替时间歇减压5 min，鼻塞改为鼻罩时可将敷料去除，以免影响通气效果，鼻罩改为鼻塞时可不去除敷料，结果显示鼻塞与鼻罩交替使用可有效减少极低出生体重儿NCPAP所致的鼻损伤。Dai等[9]在预防鼻损伤使用鼻罩替换鼻塞措施方面建议进行额外的随机对照试验，以便更清楚地阐明这些预防措施的有效性。对鼻部装置连接选择方面，为了保证NCPAP治疗较好的气密性，鼻塞实际选择采用就大原则，相反鼻罩选择采用就小原则。新生儿尤其是早产儿，鼻孔和面部较小，鼻部连接装置型号有限，在使用安全性方面，过大或过小的设备均可能造成伤害。在鼻损伤防护方面，应尽量减少鼻塞对鼻中隔的挤压，根据测量结果选择合适的鼻塞，优先满足鼻间距[30]。陈玲等[36]的研究中采用较鼻中隔稍宽0.5～3.0 mm的鼻塞，结果显示可适当减轻鼻中隔及其两侧鼻黏膜的压力。

3.5 鼻损伤防护

3.5.1 加强护理培训 De Faria等[37]研究认为，护士了解影响新生儿皮肤和黏膜状况的因素是至关重要的，可促进新生儿皮肤损伤预防措施的实施，促进护理安全和优质护理服务。赵永娟等[38]开展专科护士主导的院内压力性损伤管理研究，通过专科护士主导的院内压力性损伤管理发挥了专科护士在专业领域中的骨干作用，有效提升了临床护理人员的专业水平，减少了院内压力性损伤的发生。Naha等[39]的研究对NICU工作人员(护士和医生)进行NCPAP使用要求的全面培训，包括新生儿头部的位置、帽子佩戴、鼻塞的使用、鼻部湿化、鼻腔按摩、鼻部装置间断放松等多个方面，强调质量流程改进及对护理措施的持续监测和评估有助于预防鼻损伤等不良事件发生。护理管理者应规范鼻损伤的管理流程，建立有效的监控系统，对病区护理人员进行分层级重点培训，对实施改进流程后的结果进行跟踪改进，强化护理人员鼻损伤的防护知识体系，应用有效的鼻损伤评估工具提高护理人员的防护意识，帮助护理人员建立积极态度、改变护理行为。

3.5.2 鼻损伤的防护及处理 当病人依赖器械维持生命、存在感觉障碍、使用器械较多、住院时间长时，MDRPI发生的可能性增加[40]，因此动态评估风险因素与及时采取有效的防护措施十分重要。每4 h取下NCPAP设备和帽子，评估鼻部皮肤状况，观察鼻背侧皮肤有无颜色发白、褶皱情况，下压鼻尖查看双侧鼻孔外形、延展性、是否对称以及有无鼻孔内壁皮肤损伤[25,39]。发现病人出现鼻腔红肿、鼻中隔受压变形时，应立即移除鼻部压力装置，可改用鼻罩等其他给氧方式，解除压迫，促进组织愈合。鼻中隔发生偏移患儿可改用鼻插式鼻导管吸氧，向健侧牵拉固定2周后鼻中隔可转正。病人发生鼻孔增大后应每4 h环形按摩鼻根和鼻梁处皮肤1次，3 d后症状可消失[29]。

3.5.3 管理模式改进 在压力性损伤的管理模式上，吴玲等[41]通过压力性损伤链式管理的临床运用建立了组织管理链和环节管理链，加强了压力性损伤护理的横向管理和控制，形成了无缝隙、连续的链式管理结构，医院压力性损伤发生率逐年下降。Chen等[42]的研究对NICU团队进行了NCPAP治疗质量改进，实施了一种带有预装各种固定套件和标准护理方案的NCPAP移动小推车，带有预包装固定套件的移动式NCPAP推车加快了NCPAP治疗时间，标准护理方案对NCPAP鼻损伤防护知识进行了标准化，降低了新生儿鼻损伤发生率。针对新生儿鼻损伤建立科学有效的MDRPI预防管理体系是提高预防效果的重要举措，也是当前迫切需要解决的问题，有待进一步制定有效的新生儿鼻损伤预防管理模式。

4 小结

随着新生儿NCPAP应用的增加，新生儿鼻部安全性和舒适性问题应引起重视。NCPAP引起的鼻损伤是由多种因素共同作用的结果，关键在于预防。护理人员应提高防护意识，借助有效的评估工具进行动态评估；护理管理者应规范鼻损伤的管理流程，制定预警机制及时识别危险因素，加强鼻损伤的防护；研究人员可进一步研究设计减少鼻损伤发生的NCPAP连接装置，从而减少新生儿鼻损伤的发生。