韧性理论视角下儿童专科医院应急能力建设问题与对策

■ 袁素维 高春辉 晏雪鸣 高 洁 王 淼 于广军

公立医院是公共卫生应急管理体系的重要组成部分，也是新发、突发传染病监测预警及医疗救治的前沿阵地[1]。自新冠肺炎疫情发生以来，关于如何提升公立医院应对重大突发公共卫生事件的能力，成为公共卫生应急管理体系建设中的核心话题[2]。医院的公共卫生应急能力，本质上反映的是医院应对新冠肺炎疫情等重大突发公共卫生事件需要具备的韧性。目前，关于公立医院应急能力建设的研究，多基于综合性医院展开讨论，关于儿童专科医院的应急能力建设研究较为缺乏。因此，本文以韧性理论为基础，结合上海市疫情防控的实际工作经验和关键人员访谈，分析当前上海市在儿童专科医院应急能力建设方面存在的突出问题，为后续提升儿童专科医院的应急管理能力提供参考。

1 韧性理论的基本内涵及评价框架

1.1 韧性的基本概述

韧性原指生态系统在遭受某种外界扰动后恢复原有状态的能力，后被广泛引入社会科学及公共政策领域，研究范围包括心理韧性、组织韧性、产业韧性、城市韧性等[3-5]。我国在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中，明确提出建设“韧性城市”。北京、上海等城市也将“韧性城市”建设纳入其总体规划。

1.2 韧性的评估维度

美国多学科地震工程研究中心（MCEER）通过识别韧性的构成要素，建立了韧性能力评价的“4R模型”：（1）健壮性（robustness），也称鲁棒性，旨在评估系统或组织中的既有资源对灾害的抵抗能力；（2）冗余性（redundancy），侧重于描述系统或组织的备灾能力和替代解决方案在满足灾害应急处置方面的程度；（3）资源丰富性（resourcefulness），描述系统或组织在抵御灾害以及灾后恢复阶段的资源可获得性；（4）快速性（rapidity），衡量系统或组织对灾害应急监测预警、快速响应的时效性和灾后快速恢复能力[5]。

1.3 韧性医院相关研究

新冠肺炎疫情发生以来，“韧性城市”的内涵逐渐与卫生应急治理紧密结合，成为一个新兴的研究热潮，并由此衍生出韧性医院的新概念[6-7]。目前，已有部分学者根据韧性理论对医院的应急体系和处置能力开展了初步探索[7-9]。提升医院应对重大疫情的韧性包括3个层面：一是，提升医院功能系统的快速调整和弹性扩容能力，包括医疗空间布局、医疗流程工艺、医疗设备和医护人员配置等要素；二是，提升医院服务系统的快速响应和应变能力；三是，提升医院的复杂性治理能力和领导力，推进卫生系统的治理体系和治理能力现代化[10]。

2 上海市儿童专科医院应急能力建设存在的问题分析

2.1 健壮性方面

2．1．1 现有儿科定点病床整体配置不足。从现有儿科定点病床的规划配置看，目前全市仅有1所儿科传染病定点医院，负压病房仅有6个病房、12张床位。2021年上海市启动建设的后备定点医院中，并未设置儿科后备定点医院。新冠肺炎疫情发生初期，全市各儿童医院发热门诊均出现了确诊患者滞留的现象，对疫情防控工作带来了严峻挑战。为满足儿童就诊需求，上海通过快速改建的方式临时增设近1 000张儿科定点床位，可见儿科定点病床资源配置的缺口较大。2．1．2 关键岗位人员配置不足。感染控制人员在医院应急能力建设中处于至关重要的地位，是突发应急事件处置的主要力量。从此次新冠肺炎疫情防控情况看，新冠救治相关的学科人员配置存在不足，感染控制专职人员配置短缺的现象亦较为普遍。感染控制人员不足的一个关键原因在于其职责边界的模糊性。感染控制专职及兼职人员分别应承担何种职责以及哪些具体工作，当前并未形成统一认识。鉴于此，医院将难以对感染控制人员的数量配置进行科学合理的测算。

2.2 冗余性方面

2．2．1 医院发热门诊的流程设计有待改善。发热门诊是疫情监测的最前线，而儿科疾病的特点之一是发热症状较为常见。当疫情在社区发生时，流行病学调查难以鉴别就诊儿童的感染风险。按照防控要求，所有发热患者须全部进入发热门诊就诊，导致发热门诊内部人员大量聚集，患者等待时间长，人员交叉感染风险高，医患矛盾较为集中。

2．2．2 医院建筑空间灾备不足。就医疗灾备空间而言，疫情之下，为平衡医院感染防控和患者医疗救治，各公立医院需要腾挪一定的床位和区域用作入院和急诊急救的缓冲过度。然而，无论是从国家对公立医院的绩效考核工作，还是医院自身业务开展的需要，床位效率均为一项重要的衡量指标，三级公立医院更是普遍处于高负荷快速运转的状态。这种模式下，设置缓冲病区往往缺乏应急准备和冗余空间，导致疫情防控与医疗救治难以平衡。而保障灾备空间方面，疫情期间部分高风险岗位员工实行在院闭环管理，对医院的住宿场所、餐饮、生活用品等保障性物资储备形成了较大挑战。

2．2．3 医院在应急处置中缺乏充分授权。此次疫情中，阳性患儿的陪护管理和分开隔离问题曾是一个舆论焦点。究其原因，现行的医疗机构执业管理办法无法满足传染性疾病的救治需求。从执业范围看，儿童专科医院仅能收治18岁以下的患者。然而，鉴于传染病的聚集性传播特点，新冠感染患儿常存在家属同时感染的现象；同时，从照护角度看，儿科的住院患者往往需要家属陪护。因此，阳性患儿陪护家属的管理成为儿童专科医院在疫情防控中面临的客观困境。医院需要合理的政策执行冗余空间，应急处理突发和预案之外的状况，以保障疫情防控和阳性患者诊疗工作的高效开展。

2.3 资源丰富性方面

资源储备的丰富程度是评价卫生应急能力的一个重要维度。在此次疫情防控中的资源不足主要体现为静默管理下的内外部协同联动不足。一是，城市物流系统的不通畅导致互联网医院运行受阻，在线药品配送被卡在“最后一公里”；二是，社区严格管理造成医务人员“出门难”，尤其是疫情初期，医院出现暂时性人力资源短缺；三是，医院各类物资供给压力大。

2.4 快速性方面

目前关于医院的应急能力研究中，快速性维度主要关注于疫情早期的监测预警和快速应急响应，在韧性评价标准中，还将灾后快速恢复的时效性纳入考量。根据2021年上海市级医院业务运行情况，儿童专科医院的门急诊业务量恢复情况高于市级医院平均水平，但出院量和住院手术量均低于平均水平。这一结论与浙江省的相关研究结果基本一致[11]。常态化疫情防控下，居家隔离、配戴口罩等个人防护措施可降低儿童呼吸道、消化道疾病等主要就诊疾病的发病率[12-14]，加之人口出生率下降的叠加效应，儿童专科医院的业务量恢复将面临较大压力。

3 后续儿童专科医院提升应急管理韧性的建议

3.1 规划儿童专科后备定点医院建设，提升儿童专科定点资源配置水平

2020年，国家卫生健康委要求在现有定点医院建设的基础上，各地设置一定数量的后备定点医院，确保有需要的时候24小时内能够腾空并投入使用。矫雪梅从重大疫情安全韧性视角对传染病医院的城市配建标准进行研究，建议城市传染病医院的床位数应按照0．2～0．5床/千人配建方可满足定点医院平急结合的运行需要[15]。根据第7次人口普查数据，上海市常住人口中14岁以下人口为243．63万，19岁以下人口为314．65万。据此测算，上海市儿童传染病定点床位配置数应为487～1 573张。因此，建议上海市在目前已有的儿童传染病定点医院的基础上，另外补充建设1所儿童后备定点医院，床位规模设置在500～1 000张。新儿童后备定点医院的选址需符合传染病医院的要求，交通便捷、远离人群密集地区，建筑设计按照国家平急结合建筑设计规范，开设感染性疾病的负压病房，平时可正常普通诊疗服务，应急响应期间也可整建制快速转换为传染病定点医院。

3.2 加强医院在空间布局、医疗流程、管理决策方面的应急韧性机制

一是，医院的建筑用房规划需留存一定的储备空间，并将相关用房的平急转换方案纳入医院的突发事件应急预案，以应对突发疫情下的各种医疗及非医疗的用房需求。二是，优化发热门诊的业务流程设计。疫情期间，为应对儿童疾病就诊特点，院内分别设置普通发热门诊和隔离发热门诊，以接诊不同风险级别的发热儿童，既可降低不同风险的发热患儿之间交叉感染的风险，也可通过设立切换机制，确保一个发热门诊发生运行中断后，另一个发热门诊可即时补充，保证医疗工作的连续性。三是，探索以儿科为代表的专科医院在应急状态下临时授权的可行性。除了传染性疾病之外，儿童的免疫、代谢、内分泌、遗传等方面的疾病往往也需同时对家长进行检查，以便更好地甄别病因，制定适宜的诊疗方案。因此，建议针对某一特殊时期（如突发事件应急响应期间）或某些特定的医疗活动，探索对儿童专科医院的执业范围扩大授权的可行路径。

3.3 发挥外部资源优势，进一步提升互联网医院的服务效能

调整互联网医院药品配送机制，降低互联网医院对第三方物流的依赖性。一方面，建议充分发挥医联体的网络资源优势，将三级医院互联网医院的慢性病配药下沉到基层医疗卫生机构，三级医院利用远程医疗服务平台，指导区域医联体的社区卫生服务中心适当扩展药品目录；同时，加强社区医疗机构的配药“绿色通道”制度建设，落实药品目录下沉，为居民复诊用药提供就近医疗服务。另一方面，建立区域内连锁药店药品流转保障制度，明确纳入保障供应的药店范围和药品处方目录；建立区域内医疗机构处方外配流转平台，实现医院与零售药店的处方信息流转，依托本市零售药店网络，实现网格化配送。

3.4 加强对儿童专科医院的疫后恢复政策扶持

疫情防控工作是公立医院公益性的集中体现。对于疫情造成的业务恢复压力，建议政府一方面加强儿童专科医院的财政投入水平，缓解儿童专科医院的业务恢复压力，确保医院各项业务在常态化防控状态下可平稳开展；另一方面，加强对儿童医院新技术新项目的支持力度，对于符合疾病需求特点的儿科新技术新项目，从审批、定价等方面给予一定的政策倾斜。