围术期精细化护理模式对唇腭裂患儿术后康复及家长满意度的效果评价

王依琳 曹玉林

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，在婴幼儿中的发病率约为1.82‰[1]。我国是唇腭裂畸形的高发国家之一，因此该疾病也是儿科临床中十分关注的疾病之一。唇腭裂畸形需要通过外科整形修复手术治疗，一般治疗最佳时期在患儿3周岁以内，手术对于患儿是一项重大的创伤性治疗，对于患儿家庭也是一件重大应激性事件。由于婴幼儿患者群体特殊，其机体承受能力差、心智不成熟等问题均会导致其治疗和护理难度增加，再加上患儿家长对患儿的过度紧张，使得对患儿围术期护理工作的开展和护理有效性受到一定影响[2]。精细化护理模式，是由国外最先提出的一种护理模式，该护理模式注重护理工作的细节性，强调护理工作的精细化和优化，不仅重视患者生理需求方面的护理，同时也更关注患者环境、心理状态和社会功能等方面的护理[3-4]。该护理模式在国内引入以来，在临床护理领域得到了一定应用，但大多局限于成年患者的护理，对提高护理质量和改善护理效果均具有显著作用[5]。该护理模式在小儿患者中的护理效果如何临床中甚少有研究报道，在唇腭裂患儿的护理应用的也尚未出现确切报道。儿科作为护患纠纷的高发科室，为满足患儿及家长对护理服务的需求，其护理工作更应该精细化和优化，基于此，本次研究在我院近期收治的唇腭裂患儿围术期护理中应用了精细化护理模式，旨在探究其具体应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021年1—12月儿科收治的118例唇腭裂手术患儿为研究对象， 纳入条件：患儿均明确诊断为先天性唇腭裂畸形，符合手术适应证，家长签署手术同意书；患儿年龄≤6岁；患儿体格、智力等生长发育情况基本符合同阶段正常水平；患儿父母一方或双方陪伴治疗；患儿家长小学以上文化水平，语言表达和沟通能力正常，有配合调查和研究干预的意愿和能力。排除条件：患儿合并有其他先天性疾病，如心脑肝肾功能严重障碍，免疫缺陷性疾病或终末期疾病；患儿主要照顾者非患儿父母；患儿以及患儿家长家长存在严重视听障碍、认知障碍和心理障碍等导致无法正常和有效交流；患儿家长依从性差，不能配合护士工作者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组59例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则（知情原则和保密原则），且经我院伦理委员会批准同意，入选患儿家长均签署研究知情同意书。两组患儿性别、年龄、病程、手术类型、家长文化水平等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患儿及家长基本资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患儿在住院治疗期间进行常规护理干预，包括①入院后由责任护士负责向家长简单介绍病区环境，根据入院评估流程和各项评估表逐一收集患儿资料。②协助家长按时完成各项术前检查，确定手术后遵医嘱对患儿进行备皮、饮食调整和肠道准备等，肠道准备按照常规禁饮食方案（术前晚24:00后禁食水）。③术后遵医嘱严密监测患儿生命体征，动态观察患儿病情和症状，遵医嘱为患儿进行吸氧、雾化、输液治疗，做好基础护理工作（口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理等）和对症护理，根据患儿家长提出的疑问进行针对性的解答，指导患儿家长合理喂养，术后24 h指导家长根据患儿意愿开始进行活动锻炼。④出院时向患儿家长提醒复查时间，讲解出院后康复注意事项等，指导家长对患儿进行有效照护。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上对护理工作进行精细化，具体方案如下。

（1）入院护理：责任护士以家庭为单位，在常规评估基础上细化评估内容，针对患儿主要评估目前病情状况、性格特征、配合程度；针对家长主要评估其文化水平、情绪状态、疾病认知程度、家庭支持、陪伴患儿住院史等。根据评估结果在常规宣教基础上强化宣教内容，包括①安全教育，向家长详细讲解安全隐患和安全注意事项，提高家长安全意识，如保持床档拉起，避免患儿能接触到暖瓶、水果刀等危险物品，保护患儿不靠近桌角等容易磕伤的地方，避免玩尖锐、小体积玩具，以防误伤和误吞。②环境优化，营造“儿童乐园”式病房环境，在病室墙壁上张贴卡通动画人物，摆放卡通动画书籍，指导家长可携带患儿日常最喜欢的2~3个小玩具摆放在病房内。③心理建设，与家长进行一次深入访谈，了解患儿家长关于疾病治疗存在的疑问和心理压力，向家长强调保持积极心态和情绪对患儿疾病治疗的重要性，向家长介绍一些简单易学的情绪调节方法，告知家长在出现不良情绪时可及时与医护人员和其他家庭成员沟通，避免积压过多心理负担。

（2）术前护理： ①皮肤保护，协助家长修剪患儿指甲，避免患儿抓挠口腔周围皮肤，针对哭闹严重的患儿术前可涂抹少量金霉素，避免口唇皮肤干裂影响术后切口愈合。②饮食护理，指导家长使用唇腭裂专用奶瓶进行喂养，护士亲自示范喂养方法和技巧，教导家长斜抱式喂养，少量多次。③术前宣教，在常规术前指导基础上，为提高患儿和家长配合度，护士配合医生对家长进行详细的术前教育，包括讲解各项术前准备工作的重要性，快速康复外科护理要点和安全性，相关检查的必要性和检查注意事项，营养补充，手术大致流程和注意事项，术后康复知识等，提高家长照护知识和能力。

（3）术后护理 ：①体位护理，术后常规采取平卧位，头偏向一侧，哭闹患儿可采取平抱卧位，以增加患儿舒适感。②呼吸护理，患儿由于手术全麻气管插管，咽喉部可能会出现水肿影响呼吸，护士术后应注意密切观察患儿呼吸频率，观察患儿口唇颜色是否正常，遵医嘱进行面罩雾化吸入，出现打鼾等症状患儿，护士指导家长将患儿侧卧，或侧抱起，也可适当垫高肩颈部，缓解呼吸不畅。③饮食护理，麻醉完全清醒后开始少量为患儿喂温开水，患儿无恶心、呕吐等不适症状后根据日常喂养模式开始使用汤匙喂食母乳、奶粉、牛奶、粥、面汤等流质饮食。告知家长患儿术后口腔感应度受影响，饮食温度应略低于日常饮食温度，避免饮食较热或带渣食物以及固体食物，注意观察患儿胃肠道反应。患儿术后可能会因为身体不适、切口疼痛等出现饮食减少和拒绝饮食的表现，护士应指导家长耐心安抚患儿，与患儿家长共同制订患儿饮食计划，计划每次进食量、进食间隔时间等，每日评估患儿饮食摄入是否满足。④活动，年龄较大患儿术后6 h后可开始在床上进行自主活动，术后24 h可由家长陪伴保护开始下床活动，提醒家长在患儿活动时注意保护留置针，避免留置针废用后重新穿刺。⑤切口护理，术后加强巡视，密切观察患儿切口情况，反复向患儿家长强调切口保持清洁干燥、避免患儿抓挠，指导协助家长及时清除患儿口鼻分泌物和食物残渣。不能配合患儿术后可通过增加饮水量来清洁口腔，可以合作患儿指导其通过漱口液清洁口腔，减少口腔细菌。指导家长尽量满足患儿的需求，避免患儿长时间和频繁的哭闹，通过身体接触和抚触来安抚患儿，也可通过玩具、动画片等吸引患儿注意力，避免患儿由于长时间哭闹影响切口愈合，可配合患儿告知其漱口和打喷嚏时注意控制力度。⑥疼痛护理，护士根据患儿表情、哭闹情况和语言表达等评估其疼痛程度和持续时间，及时反馈给医师进行止痛干预，在药物止痛的基础上，教导家长通过抚触、语言安慰哄逗、陪伴玩游戏、看动画片等方法来减轻患儿疼痛。

（4）康复护理：在常规模式下患儿术后第1天即可佩戴鼻孔保持器来维持鼻孔形态，术后3 d开始进行语言训练。此外，护士术后对患儿家长进行康复护理教育，通过教育手册、视频宣教和床旁示范教导家长学习患儿术后康复护理内容。包括向家长强调避免患儿口鼻唇磕碰，受到撞击，向家长示范患儿切口拆线后如何进行口唇部按摩，按摩前清洁双手，适量涂抹芦荟胶，示指环形状轻轻按摩，每天2次，每次3~5 min。腭裂手术患儿术后，护士动员患儿日常接触密切的亲属来引导患儿练习发音，纠正患儿不良发音习惯，指导家长与患儿进行吹气球、吹口琴等游戏，练习腭咽闭合功能。给予家长鼓励和安慰，与家长进行有效沟通，减轻家长心理压力，建立微信和电话随访机制，动态关注患儿出院后的康复情况，保持与家长的长期沟通，及时解答家长在患儿康复照护过程中遇到的问题，不定期向家长推送唇腭裂疾病的相关康复知识。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛：选用FLACC量表（face，legs，activity，cry，consolability，FLACC）[6]动态评估患儿术后疼痛情况。该量表包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性5项内容，每项评分计0~2分，总评分范围0~10分，得分越高，表明患儿疼痛程度越严重。

（2）并发症：统计两组患儿术后并发症发生情况，包括出血、呼吸道堵塞、感染、切口裂开、喉头水肿等。

（3）住院时间：统计两组患儿住院时长。

（4）护理满意度： 选用照护过程测量表（Measure of Processes of Care，MPOC-20）[7]于 出院前评估患儿家长护理满意度。该量表包括5个维度，分别为授权与合作（3个条目）、提供基本信息（5个条目）、提供与患儿有关的特殊信息（3个条目）、协调与全面照顾（4个条目）、尊重和支持性照顾（5个条目），共20个条目，每个条目从“完全没有”到“极大程度”依次计1~7分，得分越高，表明患儿家长对护理满意度越高。每例患儿由1名家长完成评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用双因素重复测量方差分析或t检验或t’检验；计数资料计算百分率 ，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后疼痛评分比较

两组患儿术后6、12、24和48 h时的疼痛评分逐渐降低，时间比较差异具有统计学意义（P时间>0.05）；各时点均以观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间<0.05），且随着观察时间延长，组间差异逐渐增大（P交互<0.05）,见表2。

表2 两组患儿术后疼痛评分比较（分）

2.2 两组患儿术后并发症发生率和住院时长比较

观察组患儿术后并发症发生率低于对照组，住院时长短于对照组，各指标组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生率和住院时长比较

2.3 两组患儿家长护理满意度评分比较

观察组患儿家长护理满意度各维度和总评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患儿家长护理满意度评分比较（分）

3 讨论

唇腭裂作为一种先天性畸形，若不治疗会对患儿的口腔功能和外观形态造成影响，手术治疗是唇腭裂的主要治疗方法，患儿在接受手术治疗时大多还处于年龄较小的阶段，由于婴幼儿与成年患者在临床护理中有很大的差异，因此，临床常规护理模式并不能满足婴幼儿这一特殊患者群体，护理效果也难免不如人意[8]。

本次研究通过开展精细化护理干预，结果显示，观察组患儿术后疼痛评分低于对照组，术后并发症发生率低于对照组，住院时间短于对照组，这一结果与邵亚新等[9]类似研究结果一致。结果表明，精细化护理模式可有效减轻唇腭裂手术患儿术后疼痛和减少并发症的发生，促进患儿快速康复，缩短患儿住院时长。分析原因如下：虽然现代医学理念已经从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，但是在临床实际护理工作中，常规的护理模式往往还是更偏向于根据疾病的发生发展，以及可能出现的护理问题来展开护理工作，这种护理模式具有机械性、笼统性和被动性，缺乏主动性、个体性和针对性，而精细化护理模式要求临床护士在护理工作中追求“精”和“细”，护理重点不应该局限和停留在生理需求护理层面，每项护理工作都应精益求精[10-11]。本研究中，从入院护理、术前护理、术后护理和康复护理，护士在常规护理的基础上，对诸多护理工作进行了优化和细化，如在入院护理时优化了护理评估和入院宣教，在术前护理中充分尊重患儿家长角色和作用，在常规术前指导中强化了术前宣教，取得家长的理解，在术后护理中通过对患儿术后体位、饮食和早期活动等来促进患儿快速康复，还通过精细切口护理、呼吸道护理、疼痛等症状护理工作来促进患儿安全渡过术后危险期，减少并发症的发生。谢功群等[12]在探究精细化护理在小儿肺炎护理中的价值的相关研究显示，精细化护理干预对促进患儿肺功能指标改善和减少并发症中效果优于常规干预组；同时该学者也指出，常规护理干预往往不够细腻和全面，容易忽略患儿和家长的部分问题，而通过专业精细化的护理干预，能够保证患儿各个护理方面的效果，对家长的护理干预也有利于发挥协同作用，以便护士与家长共同协助，为患儿提供有效的护理。

护理满意度是评估护理质量的重要指标之一，在婴幼儿患者群体中，家长的护理满意度会影响其护理配合度和协作度，对护理效果也会产生间接影响。本结果显示，观察组经过精细化护理干预后，患儿家长护理满意度各维度和总评分高于对照组 ，这一结果与杨婷君等[13]研究结果一致。袁卫军等[14]的相关调查研究中显示，唇腭裂患儿父母对患儿疾病的知识较为缺乏，而治疗态度积极，行为能力却不高，这一结果表明唇腭裂患儿父母在患儿疾病照护知识和能力中存在较大的不足。临床常规护理模式往往具有被动性，护士在不同时期进行简单的口头宣教和指导后通常是被动性的解答和解决患儿家长提出的问题。本次研究通过应用精细化护理，充分发挥护理主动性，注重对患儿家长各方面知识的讲解和照护技能的教导，同时重视对家长的心理引导，注重改善家长的情绪状态和配合协作程度。临床相关调查研究显示[15]，唇腭裂患儿家长围术期具有较高的心理需求，主要心理顾虑有担心患儿预后，缺少疾病知识，不知道如何照护患儿和引导鼓励患儿。本次研究通过精细化护理，融入了舒适护理、心理护理、认知教育、家庭协作等理念，优化和细化了各个护理环节，注重引导家长参与护理工作，学习疾病护理知识和技能，有效发挥照护者的角色作用，从而减轻家长的焦虑和担忧，满足家长各方面护理需求，提升家长的护理满意度。

综上所述，对唇腭裂手术患儿围术期进行精细化护理，可有效减轻患儿术后疼痛和减少并发症的发生，促进患儿快速康复，缩短患儿住院时长，也可促进患儿家长护理满意度的提升。但是，本次研究仍然存在一定的局限性，这主要表现在：首先，本次研究的样本量为118例，样本量少，有待之后的研究进一步扩充样本来进行更全面的数据验证；其次，本次研究所选病例均来自湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，因此样本收治的场域有限，分布比较单一，有待后来的研究在更广阔的场域在更复杂的样本中进行更全面的验证。