快速康复外科护理在胆总管结石ERCP术后患者中的应用

李微微 马云武 刘亚峰 白祥慧 方张玲 张婷 孙金兵 杨档档

胆总管结石是临床常见的急性或者慢性结石性疾病，以胆总管下段结石最为常见，依据结石来源分为原发性和继发性两类[1]。患者发病后普遍伴有不同程度的黄疸、高热、寒战等症状，甚至可导致死亡[2]。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床治疗胆胰疾病的常用手段，具有创伤小、经济等优点[3]，但仍属于有创治疗范畴，机体会受到一定的损伤，术后予以良好的护理干预成为提升胆总管结石患者ERCP术后康复的重要举措[4]。快速康复外科护理（ERAS）是快速康复外科理念与临床护理有机结合之后形成的一种新型护理模式，旨在降低创伤应激反应，促进身体机能康复，预防并发症的发生，缩短住院时间等[5]。该护理模式目前已经在结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术、关节镜手术、肾脏手术、妇产科手术等领域得到了广泛应用，并取得了瞩目的成果[6-10]。然而，由于ERCP属于微创术式，患者受到的损伤得到了有效控制，ERAS是否能够在ERCP术后护理工作中促使患者获益最大化，尚需要临床研究证实，故本研究探讨该护理模式取得的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入与排除条件 纳入条件：经X线计算机断层摄影、彩超、磁共振成像、ERCP检查确诊为胆总管结石者；认知功能良好，能够配合ERAS工作者；年龄18~65岁；美国麻醉师协会麻醉分级Ⅰ~II级[2,11]；胆总管结石患者对此次研究方案内容知情同意；无造影剂过敏史或禁忌者。排除条件：因先天性疾病、炎性疾病、外伤性病变、寄生虫病等所致的右上腹疼痛、黄疸者；合并严重心肺疾病、肝肾功能不全者；胆总管结石直径在2.5 cm以上和或个数≥5个者；合并有恶性肿瘤或者是胆道畸形者；ERCP前存在未经控制的胆道感染者；ERCP术中转开腹者。本研究期望对比两组的差异性，即观察组的有效性优于对照组，属于优劣性试验[12]。

1.1.2 分组方法 将医院2020年1月—2021年6月收治的120例胆总管结石ERCP患者作为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则，分为观察组与对照组，每组60例。本研究已经获得医院医学伦理委员会审批，胆总管结石患者均对研究方案知情同意。

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

表1 两组胆总管结石患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规术后护理：ERCP术后当天叮嘱患者禁食8 h以上、禁水6 h以上，术后第1天询问患者主诉，若无腹痛症状，允许进食少量流食，无不耐受者转为半流质，直至全食。

1.2.2 观察组 术后采用ERAS，具体措施如下。（1）多模式镇痛：遵医嘱静脉推注50 mg氟比洛芬酯注射液（武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054），推注时间1 min以上，然后吲哚美辛栓（北京双吉制药有限公司，国药准字H11021391）肛门给药，进行术后镇痛。术后当晚，每次予以400~800 mg布洛芬缓释胶囊口服（中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089），每日3次，直至疼痛消失。

（2）早期进食、进水：术后患者脱离麻醉状态后，协助其摄入5 ml温开水，刺激胃肠蠕动。若无不适，可增加摄水量并尝试进食流食约30 ml；若无腹胀、腹痛，增加流食摄入量；排便后改为半流食，直至全食。若存在腹痛和/或生命体征不平稳，延长观察时间，且不得进食水。

（3）尽早离床活动：鼓励患者尽早离床活动。一般情况下，术后4 h即可，活动量以及活动时间可逐次延长[13]。对于抵触离床活动的患者，耐心宽慰，并利用自身工作经验、既往成功案例转变其错误思想认知，最大程度地消除其恐惧心理。

1.3 观察指标

（1）围术期观察指标：包括两组患者的首次进食时间、离床活动时间、住院时间、医疗费用。其中，首次进食时间为首次进食流食且无不适症状的时间；离床活动时间为手术结束后至开始离床活动的时间。

（2）比较两组患者ERCP术后不适症状及并发症的发生率。

（3）疼痛程度：利用视觉模拟评分法（VAS）进行测定（0~10分），0分为无痛；3分以下为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛[14]。分值越高，疼痛程度越重。

（4）护理满意程度：采用李克特5级评分法评定。0分为非常不满意；1分为较不满意；2 分为一般；3 分为较满意；4 分为完全满意。得分越高表示越满意[15-16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验；计数资料计算百分率（%），组间率的比较采用χ2检验或校正χ2检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

观察组患者的首次进食时间、离床活动时间、住院时间均短于对照组，医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者不适症状发生率比较

观察组患者不适症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不适症状发生率比较

2.3 两组患者并发症发生率比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

2.4 两组患者疼痛程度比较

观察组患者的疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者疼痛程度比较

2.5 两组患者护理满意程度比较

两组护理满意程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

ERCP为诊疗胆总管结石的一种成熟的技术手段，但患者仍会不可避免地出现各种不适、并发症等。ERAS 模式以康复医学为核心，以促进患者康复为目标，通过整合优化术前、术后的护理措施，从而促进患者身体机能的康复[17-18]。

通常患者需要在排气之后才可以进食水，但在此期间，患者的胃肠道一直处于“饥饿”状态，加之各器官功能的恢复需要消耗大量的营养物质，因此会出现强烈的不适感。不科学的摄食摄水也会加重胃肠道负担，从而出现应激性的恶心/呕吐、腹痛等。因此，在术后为患者细心讲解ERCP术后机体各项功能的恢复规律，并告知ERAS方案是以其实际情况为基准而动态调整，目的是渐进性地刺激胃肠道蠕动，促进机体功能恢复，避免因盲目摄食摄水带来的不良影响[19]，从而降低不适症状的发生率。一般常规护理针对患者存在的疼痛，多予以口服镇痛药物，模式单一，不同患者的个体影响因素不同，所以并不能够使每个患者的疼痛都得到缓解[20]。ERAS强调多模式镇痛，即：口服＋静脉给药＋肛门给药，经过主治医师的评估并交由护理人员实施个体化镇痛处理，弥补了单一模式镇痛的不足，更有利于缓解患者疼痛。患者在围手术期间的各项指标均有改善，有助于促进患者术后康复，缩短了住院时间，减轻了经济负担等。本研究同时也表明，ERAS模式并不能够有效降低胆总管结石患者ERCP术后并发症的发生率，对护理满意程度也没有显著提高。

综上所述，现阶段，患者的诉求已不仅仅是手术的成功，也对术后的生活质量有所追求。本研究证明，ERAS模式可使患者尽早进行离床活动，加速其胃肠功能恢复[21]，以促进康复，降低其不适症状的发生率，缓解疼痛程度等。该模式要求护患相互配合，配合度越高，术后恢复的效率越高，效果越好。局限性在于样本量相对不足，目前得出的结论仍需要更大规模的临床研究进一步验证。