内镜下椎间融合治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的疗效观察

韩中伟，朱贤友，胡昊天

(开封市人民医院骨五科，河南开封 475000)

退变性腰椎滑脱症(segenerative spondylolisthesis,DLS)是腰椎退变性疾病的常见类型之一，多合并腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)。本院近年对DLS合并LSS患者采用内镜下椎间融合治疗，获得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为2017年2月～2019年2月本院收治的84例DLS 合并LSS患者，均采用内镜下椎间融合联合经皮内固定治疗。84例中，男34例，女50例；年龄45～76岁，平均(60.12±6.04)岁；病程6～34个月，平均(15.12±3.01)个月；L3滑脱、L3-4狭窄12例；L4滑脱、L4-5狭窄42例；L5滑脱、L5-S1狭窄30例；单侧症状61例，双侧症状23例； MeyerdingⅠ度滑脱 59例，Ⅱ度25例；合并高血压12例，糖尿病10例。

1.2 手术方法

均采用内镜下椎间融合联合经皮内固定治疗。患者全麻，取俯卧位，“C”臂透视定位并于体表皮肤标记腰椎后正中棘突连线、患病椎间隙及椎弓根，进针点为患椎间隙水平、棘突连线外5 cm。进针点作2 cm手术切口，采用套筒逐级扩张软组织，直视将患侧关节突关节切除，有对侧症状者切除椎板，剪碎后备用。安装、固定并调试内镜系统，连接光源后，内镜观察下将黄韧带咬除，并根据患者神经具体受累程度将对侧黄韧带移除，显露神经根、硬膜囊进行减压。于患病椎间隙的上下椎体椎弓根体表投影处旁开约2 cm作3 cm切口，“C”臂透视下经皮穿刺，经椎弓根进入椎体，置入导针，逐级置入扩张通道，沿导针安装4枚椎弓根螺钉，“C”臂透视明确螺钉位置良好，导针、通道退出后，经皮置入连接棒，适当撑开、提拉复位，透视观察滑脱椎体复位后固定。在减压操作窗口置入直径18或20 mm的工作通道，通道旋转给予神经根保护，纤维环切开后，逐级置入铰刀将突出的椎间盘切除，刮匙将上下终板软骨刮除，镜下将髓核、终板软骨完全取出，观察植骨面后试模，将术中修剪的骨颗粒置入融合器，剩余骨颗粒在镜下植入椎间隙，再将规格适宜的融合器置入椎间隙，透视核对压配程度及位置，镜下探查确认解除硬膜囊、神经根压迫，无明显出血后退出手术系统。常规引流，缝合切口。

1.3 观察指标

记录手术完成情况以及并发症情况；术后6～12个月评价椎间融合情况；术前、术后3个月、术后2年评价腰、腿疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[1]，测量椎间隙及椎间孔高度。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术时间(114.45±12.05)min，住院天数(5.67±1.35)d。1例患者发生轻微脑脊液漏，经体位干预，服用降压药物后停止；1例下肢间歇性麻木，未进行特殊治疗，2周后症状消失。椎间融合率为95.24%，其中Bridwell Ⅰ级融合56例，Ⅱ级融合24例。术后3个月、2年的ODI指数、腰、腿VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，椎间隙及椎间孔高度显著高于术前(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后功能、影像指标比较

3 讨论

近年来，脊柱内镜技术在脊柱创伤、腰椎退行性疾病中逐渐推广，不仅能够实现在内镜下单侧入路的双侧神经根减压、椎管扩大，也能在内镜下完成植骨、椎间融合等较为复杂的操作[2-3]。

本研究对84例DLS合并LSS患者均采用内镜下椎间融合联合经皮内固定治疗，所有患者均成功完成手术，手术时间(114.45±12.05)min，住院天数(5.67±1.35)d，仅1例患者发生轻微脑脊液漏、1例下肢间歇性麻木，说明内镜下椎间融合术能够有效控制手术创伤，加快术后恢复，并发症发生率低，避免了传统后路手术后腰背疼痛以及侧方入路手术腰丛、腹主动脉损伤等并发症。本组病例在进行内镜下椎间融合术时，先采用小通道完成椎管减压，再置入较大的工作通道，用大号刮匙处理终板软骨，具有可视化优点，并能将传统TLIF术置入规格的椎间融合器经通道置入患病椎间，为取得良好的融合效果提供了保障[4-5]。本研究椎间融合率为95.24%，术后3个月、2年的ODI指数和腰腿VAS评分均显著高于术前，椎间隙及椎间孔高度显著高于术前(P<0.05)，说明内镜下椎间融合术能有效缓解腰腿疼痛症状，提升椎间隙及椎间孔高度，椎间融合率高。

内镜下椎间融合技术实质是在内镜下复制了传统TLIF 技术步骤，对于开放椎间融合手术经验丰富的医师而言，只要具备良好的镜下操作技术，其学习曲线并不陡峭。但值得注意的是，绝大多数患者为Ⅰ～Ⅱ度滑脱，经皮置钉后，通过体位变化、椎间隙撑开、提拉复位后能获得良好的复位效果。受到微创手术工具的制约，若患者合并骨质疏松症，过度提拉复位可能引发螺钉松动；且Ⅱ度以上滑脱通过经皮椎弓根钉技术进行滑脱复位有一定难度；因此在纳入病例方面应排除合并严重骨质疏松症以及Ⅱ度以上滑脱的患者[6]。

综上所述，内镜下椎间融合治疗DLS合并LSS能有效缓解腰腿疼痛症状，提升椎间隙及椎间孔高度，椎间融合率高，且创伤小、术后恢复较快。