单次椎间盘内注射肿瘤坏死因子α抑制剂治疗椎间盘源性腰痛的临床效果

吴福有

(安徽省庐江县人民医院骨二科，安徽合肥 231500)

椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是慢性腰痛最常见的原因之一[1]。研究显示，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可能是DLBP疼痛的重要介质之一[2-5]，这为椎间盘内注射TNF-α抑制剂治疗DLBP提供了理论基础。本研究评估了单次椎间盘内注射TNF-α抑制剂依那西普治疗DLBP的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2019年2月在本院就诊的86例DLBP患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各43例。对照组中，男22例，女21例；年龄33～74岁，平均(57.42±11.48)岁；VAS评分5.1～8.3分，平均(6.82±1.08)分；责任节段：L3-49例，L4-528例，L5-S16例。观察组中，男20例，女23例；年龄32～72岁，平均(56.89±10.56)岁；VAS评分4.9～8.6分，平均(6.91±1.14)分；责任节段：L3-47例，L4-529例，L5-S17例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

两组患者均给予塞来昔布0.4 g口服，2次/d，同时给予腰椎活动训练、腰背肌锻炼、腹肌锻炼等运动疗法，连续治疗14 d。观察组在此基础上，给予依那西普椎间盘内注射，术前给予头孢唑啉1 g静脉滴注预防感染。患者取侧卧位，在C型臂X线机引导下确定皮肤至退变椎间盘的穿刺路径，沿穿刺路径注射5 mL的1%利多卡因局部麻醉，插入22号椎间盘造影针至相应退变椎间盘，根据前后和侧视图确定针头位置，确认针尖到达髓核中心，注射2 mL布比卡因和10 mg依那西普的混合药液。对照组给予2 mL布比卡因，不给予依那西普。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗后1个月、2个月、3个月时，采用VAS评分评估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估患者的腰部功能。治疗前、治疗后3个月时，采用日常生活能力评分(activity of daily living scale,ADL)评估患者的日常活动能力。

治疗后3个月观察患者的临床疗效：①显效：患者症状、体征完全消失，恢复正常活动和工作；②有效：腰痛症状、体征明显减轻，日常生活基本正常；③无效：未达到有效标准。有效率=显效和有效患者的总占比。

注射后，评估两组患者是否存在椎间隙感染、神经根穿刺损伤、恶心、呕吐、头痛等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗后1个月、2个月、3个月时，两组VAS评分和ODI指数均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。治疗后3个月，两组ADL均显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者不同时间VAS评分和ODI指数比较

总体疗效方面，观察组中，显效24例，有效18例，无效1例，有效率为97.67%；对照组中，显效18例，有效17例，无效8例，有效率为81.40%。观察组临床有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未观察到并发症发生。

表3 两组患者治疗前后ADL评分比较

3 讨论

近年来，炎症细胞因子和介质在慢性炎症发展中的作用越来越受到重视[6]，TNF-α作为炎症介质的主要成分，不仅在DLBP和坐骨神经痛的病理生理中发挥重要作用，也可能是治疗LBP的重要靶点[7]。在椎间盘突出模型中，髓核和直接暴露于髓核的L4背根神经节中检测到TNF-α[8]。此外研究显示，在椎间盘退变患者摘除的椎间盘中，TNF-α水平显著高于椎间盘正常者[9]。这些报道均提示，TNF-α可能与DLBP之间存在相关性。本研究显示，大剂量依那西普治疗后，观察组患者VAS评分、ODI指数、ADL评分及有效率明显改善，未观察到不良事件，提示大剂量依那西普治疗DLBP的安全性较高。依那西普是重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，可特异性阻断TNF-α受体介导的炎症过程。本研究结果进一步提示，TNF-α介导的炎症过程可能在DLBP发病过程中发挥了重要作用，也与上述研究结果相互印证。

近年来，国内外学者采用TNF-α拮抗剂治疗DLBP进行了多项尝试。依那西普是TNF-α受体阻滞剂，可抑制局部炎症因子释放，减轻炎症反应[10]。在非对照研究中，静脉注射英夫利昔单抗和皮下注射依那西普均可缓解急性椎间盘源性腰痛和急性腰神经根病[11]。Dagar等[12]对33例腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛患者进行2次经椎间孔硬膜外注射2mg依那西普，末次注射后2周、1个月、3个月时，观察到患者ODI指数、VAS评分显著改善，且治疗过程中未观察到不良反应。这些结果提示，单次低剂量(0.1～2mg)椎间盘内给药可能无法使DLBP患者受益；本研究结果观察到大剂量依那西普(10 mg)治疗DLBP的有效性，结果提示，提高依那西普椎间盘内给药的剂量可能是治疗DLBP的有效途径。

Dagar等[12]研究显示，单次经椎间孔硬膜外注射12.5mg依那西普后，患者腰痛及背痛均显著降低[13]。一项包括背部和颈部椎间盘源性疼痛的非对照研究中，研究者甚至采用25mg依那西普直接在椎管周围组织注射，观察到治疗后1个月时的VAS评分显著改善，未观察到不良反应[14]。这些结果提示，低剂量依那西普可能对腰椎间盘突出症所致疼痛的效果欠佳，而大剂量注射显示了治疗的潜力。结合本研究结果显示，大剂量依那西普不仅可用于硬膜外、椎管周围软组织，椎间盘内治疗也显示了良好效果。本研究仅观察了10 mg单一剂量注射依那西普的有效性，继续增加剂量能否进一步改善疗效，尚需要未来的研究进行论证。