肥胖和病态肥胖对腰椎融合术后并发症和30天、90天再入院的影响

周琪，李小雪，盖翔云

(海军青岛特勤疗养中心，山东青岛 266000)

肥胖患者因为关键解剖标志不明显、手术视野不清、切口愈合不良等影响，使脊柱外科医师面临重大挑战。研究显示，体质量指数升高与腰椎融合术预后不良相关，与肥胖相关的风险因素、并发症可能会影响手术决策和围手术期管理[1]。既往多项回顾研究观察了肥胖对成人脊柱畸形、退行性腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等行腰椎融合术后并发症的影响[2-3]，但较少见肥胖状态对患者再入院率影响的报道。鉴于此，本研究观察了不同肥胖状态对后路腰椎融合术后并发症及再入院率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2021年1月在本院接受后路腰椎融合术后30 d内非计划再入院(readmission within 30 days,RW30D)的67例患者作为A组，90 d内非计划再入院(readmission within 90 days,RW90D)的86例患者作为B组，所有患者均在本院行腰椎融合术，病历资料完整、可供分析。排除病历资料不完整，患者术后计划内返院，患者住院时间>90 d，再入院时未选择本院者。按照86例RW90D患者1∶2的比例，抽取同期在本院接受腰椎融合术后90d内未再入院的172例患者作为C组，该组所有患者均在本院接受腰椎融合术，病历资料完整，无术后90d内非计划内再入院；其余排除标准同A组和B组。

1.2 资料收集

翻阅患者病历，记录A组和B组患者再入院原因；记录两组患者的体质量指数(body mass index,BMI)、性别、年龄、医学共病、融合原因、融合节段、手术医师等资料内容。BMI根据《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[4]的建议，将27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2定义为肥胖，BMI≥32.5kg/m2定义为病态肥胖。鉴于有文献报道显示，Charlson共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)与腰椎融合术后预后相关[5]，本研究采用CCI进行医学共病状态评估，包括心肌梗死、心力衰竭、周围血管病、脑血管病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织病、溃疡病、肝脏疾病(轻或重度)、糖尿病(有或无并发症)、偏瘫、慢性肾病、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤(未转移、转移)、艾滋病等条目，满分37分，CCI得分≤2分定义为低共病，CCI>2分定义为高共病。融合原因指导致患者融合手术的直接病因(如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、退行性脊柱侧凸等)。根据患者融合节段，将患者分为单节段融合和多节段融合。住院时间定义为患者手术当日至出院时间。

1.3 研究方法

(1)总结分析导致患者RW30D和RW90D的直接原因；(2)观察A和C组、B和C组患者的肥胖和病态肥胖率；(3)观察A组与C组、B组和C组患者的性别、年龄、CCI、融合原因、融合节段、手术医师等资料差异；(4)平衡其他因素后，分析肥胖和病态肥胖对RW30D和RW90D的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0软件包进行统计学数据分析，计量资料表示为“均数±标准差”，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用“例(%)”表示，组间比较采用x2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导致RW30D和RW90D的直接原因

直接原因包括切口感染、植入失败、血栓栓塞事件、血肿形成、心肌梗死、偶发硬脑膜撕裂、肺炎、心力衰竭、脑血管意外、肠梗阻和尿路感染等。前三位直接原因分别是切口感染(RW30D26.87%、RW90D24.42%)、植入失败(RW30D16.42%、RW90D22.09%)和血栓栓塞事件(RW30D11.94%、RW90D11.63%)。见表1。

表1 RW30D和RW90D患者的直接原因构成

2.2 不同组别肥胖和病态肥胖发生率

A组和B组肥胖和病态肥胖率均高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同组别肥胖和病态肥胖发生率[例(%)]

2.3 不同组别的其他临床资料比较

A组和C组的性别、融合原因、手术医师差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、CCI、融合节段差异存在统计学意义(P<0.05)；B组和C组的性别、融合原因、手术医师差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、CCI、融合节段差异存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同组别的其他临床资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析

分别以RW30D(否=0，是=1)和RW90D(否=0，是=1)为应变量，对肥胖(否=0，是=1)、病态肥胖(否=0，是=1)、年龄(<65岁=0，≥65岁=1)、CCI(低共病=0，高共病=1)、融合节段(单节段=0，多节段=1)等自变量进行赋值。将自变量和应变量引入多因素Logistic回归分析，结果显示，肥胖和病态肥胖是RW30D和RW90D的风险因素(P<0.05)，其他风险因素包括CCI高共病和多节段融合(P<0.05)。见表4。

表4 影响RW30D和RW90D的多因素Logistic回归分析

3 讨论

既往多项研究观察了肥胖对临床的影响，Terman等[6]观察了肥胖对微创经椎间孔融合术和开放融合术的影响，经6个月的临床评估，结果显示肥胖对患者的疼痛和功能无显著影响，但该研究未观察病态肥胖的影响。Rand等[7]对美国外科医生学会国家外科质量改进计划(NSQIP)的22909例患者进行回顾性分析，观察到病态肥胖患者的围手术期并发症发生率增加，最常见的并发症是住院时间延长、输血等。Yamaguchi等[8]对NSQIP的腰椎手术患者进行匹配对照研究，发现病态肥胖增加了围手术期并发症发生率。既往研究更多关注于肥胖患者的手术时间、术中失血量、住院时间、术后功能恢复等指标，但各研究的结果不尽相同，这可能是各研究的患者性别、手术方式、BMI分组方式和并发症不同所致。部分研究证实[9-10]，肥胖可增加患者术后切口并发症和尿路感染发生率，并导致肺栓塞和浅表切口感染率的增加，且病态肥胖患者的急性肾衰竭、脓毒症等并发症发生风险也有所增加。这些结果提示，单一并发症可能无法完全反映肥胖状态对后路腰椎融合术后患者康复的不利影响。本研究观察了肥胖和病态肥胖对后路腰椎融合患者30d和90d再入院率的影响，结果显示，与非肥胖患者相比，肥胖、病态肥胖患者的30d和90d再入院率显著增加，提示临床应考虑到此类患者出院后发生并发症及再入院的风险。

既往研究中，除观察指标存在异质性外，患者的手术类型包括了减压、融合等多种方式，肥胖的分级也往往仅区分是否肥胖，较少对病态肥胖患者进行单独分析。Puvanearajah等[11]的大宗数据分析显示，肥胖患者术后90d的心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭、切口裂开、切口感染等风险增加。但该研究仅分析了65～84岁患者，降低了研究的普遍适用性。一项包括12项回顾性研究的荟萃分析发现，BMI每增加5个单位，手术部位感染增加13%～21%[12]；国外一项预测模型也显示，BMI每增加5个单位，术后30d和90d的手术部位感染风险分别增加7.13%和6.44%[13]。本研究中，手术部位感染是RW30D和RW90D的最常见因素。本结果和既往荟萃分析结果均提示，肥胖尤其是病态肥胖患者应在腰椎融合术前实施减肥和医疗优化。

综上所述，本研究通过病例对照的方式观察了肥胖和病态肥胖状态与再入院之间的关系，控制年龄、性别、CCI、融合水平等的多因素Logistic回归分析也显示，肥胖和病态肥胖增加了RW30D和RW90D的发生风险，结果可用于指导术前干预计划和医疗优化。