颈后路单开门椎管扩大成形术和全椎板切除减压术治疗脊髓型颈椎病的中短期疗效分析

马旭东，高海，孔雷，张文志，黄炎

(1.蚌埠医学院研究生院，安徽蚌埠 233030；2.安徽省立医院脊柱外科，安徽合肥 230001)

对于多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondyloticmyelopathy,MCSM)，颈椎后路手术已逐渐成为主要的治疗方法[1]。后侧入路手术包括颈后路单开门、双开门减压成形术和颈椎半、全椎板切除术等。有学者认为，颈椎后路单、双开门的远期预后疗效相近[2]，但对于颈后路单开门椎管扩大成形术(posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)与颈后路全椎板切除减压术(posterior cervical laminectomy and fusion,PCLD)的对比分析研究较少。本研究回顾性分析了56例MCSM患者采取EODL手术和PCLD手术治疗，对比其疗效，为MCSM患者的手术方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2020年12月期间在本院采用颈椎后路手术治疗并获得12个月随访的56例MCSM患者，其中行EODL手术(EODL组)和PCLD手术(PCLD组)各28例。纳入标准：①影像学及神经体格检查明确诊断CSM；②至少3个节段脊髓受压，需后路减压；③行保守治疗3个月以上，症状无明显缓解甚至加重。排除标准：颈部畸形、感染、肿瘤，或有其他脊柱手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 EODL手术

全身麻醉下，患者仰卧位，取绷带固定头部及双肩，充分暴露手术区域，取后正中切口，沿棘突切开深层组织筋膜，剥离两侧肌肉，充分暴露棘突、椎板及小关节突。根据患者症状选择开门侧及门轴侧，一般以症状严重一侧作为开门侧，另一侧为门轴侧，应用磨钻沿轴侧椎板将外层皮质骨切断，松质骨及内层皮质骨保留，再用磨钻以椎板与小关节交界处作为切入点，将椎板完全切断，分离出黄韧带并切除，并向轴侧掀开约10mm，完全暴露硬膜囊，切除棘突，以减少受力面积，降低关门率。最后用Y型钢板进行固定，生理盐水冲洗伤口，置管引流并缝合。

1.2.2 PCLD手术

麻醉及固定方法同上，取后正中切口，沿棘突切开深层组织筋膜，剥离两侧肌肉，充分暴露棘突，显露椎板及侧块关节，使用侧块螺钉进行固定，以超声骨刀将责任椎板切除，充分暴露硬膜囊，并对责任椎体所对应的椎管进行减压，最后以自体骨骨粒植骨融合，生理盐水冲洗切口，置管引流并逐层缝合。

1.2.3 术后处理

术后佩戴颈托，术后24h内使用抗生素以预防切口感染，48h后根据引流量及引流液性质决定是否拔除引流管，伤口引流液血性且量小于50mL即可拔除，术后3d常规使用甘露醇脱水、止痛及甲钴胺营养神经治疗。所有患者均进行1年以上随访，对两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及颈椎手术前后Cobb角进行比较。采用JOA评分及VAS评分评估临床疗效。C2-7Cobb角的测量方法：作两条分别垂直于C2、C7下终板的直线，这两条直线的夹角称为Cobb角。

1.3 统计学处理

2 结果

对比两组患者的临床资料，两组性别、年龄、病变节段、手术时间、住院时间等资料差异均无统计学意义(P>0.05)；PCLD组的出血量显著多于EODL组(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

所有患者均获随访，随访时间12～36个月。两组患者术后1个月及末次随访的JOA评分均显著低于术前(P<0.05)，且上肢、下肢、感觉评分均显著优于术前(P<0.05)；两组组间无统计学差异(P>0.05)，见表2。两组术后3个月及末次随访时的VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表2 两组术前、术后JOA评分比较

表3 两组术前、术后VAS评分比较

EODL组患者术前Cobb角(23.46±1.61)°，末次随访为(18.81±1.57)°；PCLD组患者术前Cobb角(20.11±1.84)°，末次随访为(15.79±1.50)°。与术前相比，两组末次随访Cobb角均显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)。

EODL组中术后有2例(7%)患者出现轴性症状，5例(18%)出现C5神经根麻痹；PCLD组术后有5例(18%)出现轴性症状，8例(29%)出现C5神经根麻痹。两组患者术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。截止末次随访时，两组患者均未出现发热、下肢静脉血栓、切口愈合不良、术后脑脊液漏等并发症；患者植骨愈合良好，未出现植骨不融合情况，单开门组未发现再关门及门轴断裂现象。典型病例见图1-2。

图1 患者，女，72岁，脊髓型颈椎病，接受EODL手术治疗前后的影像资料

图2 患者，男，56岁，脊髓型颈椎病，接受PCLD手术治疗前后的影像资料

3 讨论

本研究显示，两组术后JOA评分均显著高于术前(P<0.05)，术后VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，提示两种手术对患者的神经功能和疼痛均有改善作用。但两种手术也可出现相关并发症，C5神经根麻痹、轴性症状是其主要的远期并发症[3]，有文献报道C5神经根麻痹的总体患病率为5.8%[4]。本研究中，PCLD组的C5神经根麻痹发生率为18%，低于EODL组。C5神经根麻痹可能与其特殊的解剖位置有关，C5神经根位于颈椎生理曲度顶点，当与之对应的颈椎发生病变时，会承受更大的张力，更易出现麻痹[5,6]；赵健军等[7]认为，膜椎韧带牵拉对C5神经根麻痹也有重要的影响，可能因为膜椎韧带会导致神经根的拴系效应加重，减压的同时应注意选择性切除，以降低C5神经根麻痹的风险。本研究显示，EODL组的术后轴性症状发生率低于PCLD组，其原因可能是单开门椎管成形术对颈后方肌肉、韧带等的损伤相对较小有关；Guo等[8]也认为，若术中对颈椎后方肌肉特别是伸肌尽可能保护，有利于减少轴性症状的发生率。

C2-7Cobb角是影响颈椎矢状位平衡的重要参数，当C2-7Cobb角减小时，从侧面也反映了颈椎前凸曲度的降低[9,10]，此时，患者颈后部肌肉处于拉伸状态，肌肉张力高，可引起颈部疼痛，甚至引起神经症状[2,11]。本研究中，EODL组与PCLD组术后Cobb角较术前均显著减小(P<0.05)，提示两种手术均降低了颈椎前凸曲度。

有学者认为，颈椎全椎板手术比单开门手术更具侵袭性[12]，可能是因为全椎板需要额外的肌肉暴露，导致更大的术中失血量和术后疼痛；二者对颈椎活动度的改善均不明显，但PCLD手术的术后并发症明显高于EODL手术，这与彭兵等[12]研究结果一致。但PCLD手术的减压效果较之EODL手术更为彻底。因此，对于后路手术的患者，应根据其实际情况制定具体的手术方案。