XLIF与MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病的疗效分析

孙彦鹏，彭晓东，裴冬阳，刘源

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外四科，河南洛阳 471000)

近年来，随着Quadrant可扩张通道等微创设备在脊柱外科的应用，经肌间隙入路开展的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)已成熟运用于临床，在通道内即可完成椎管减压、植骨融合和内固定操作，有效减少了肌肉损伤和骨性结构的破坏，获得学者们一致肯定[1-2]。除此之外，斜外侧椎体间融合术[3]、小切口极外侧入路椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF)[4]也逐渐应用于临床，并取得获得较好疗效。MIS-TLIF和XLIF手术的学习曲线较为平坦，术中可避免对大血管和腹膜等结构的损伤；但二者在手术入路和减压途径、创伤范畴方面均有所区别，对椎间隙高度和局部生理曲度的影响也不尽一致。本次研究以2017年2月～2019年2月开展MIS-TLIF和XLIF手术的80例腰椎退行性疾病患者作为研究对象，对2种手术方案的创伤性、临床疗效、椎间融合率以及手术节段椎间隙高度、腰椎生理曲度等指标进行综合比较，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据手术方式的不同，将此80例患者分为两组：MIS-TLIF组43例，XLIF组37例。纳入标准：①腰椎间盘突出症，表现为盘源性腰痛>6个月和节段不稳；②存在腰痛、下肢痛或伴间歇性跛行的腰椎管狭窄症患者，CT、MRI等检查可见黄韧带肥厚/包容性椎间盘突出等所致的轻中度中央管与侧隐窝狭窄，以及椎间孔狭窄；③Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脱，表现为腰痛或伴下肢根性痛，X线检查有腰椎不稳，可伴椎管狭窄或轻度包容性椎间盘突出表现；④退行性脊柱侧凸，以腰痛和/或下肢疼痛、麻木，或伴间歇性跛行等为主的临床表现者；⑤既往曾接受至少3个月的保守治疗，疗效不佳；⑥病变节段为L2-L5，单节段退变。排除标准：①先天性或骨性椎管狭窄；②腰椎滑脱程度在Ⅱ度以上；③L5-S1节段退变；④脱出型腰椎间盘突出；⑤严重的骨质疏松症，T值<-2.5；⑥有关节突自发性融合，或伴腰椎外伤、结核和肿瘤等。

两组患者的各项基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组腰椎退行性疾病患者的基线资料比较

1.2 手术方法

80例患者均接受同一手术团队开展的腰椎减压融合手术治疗。MIS-TLIF手术：患者行全身麻醉，俯卧位，在C臂机透视下，于拟手术节段椎弓根的体表投影点做标记后，作4 cm左右纵切口，沿最长肌与多裂肌的肌间隙入路建立扩张通道。将部分下关节突与上关节突去除，并咬除椎板、黄韧带，使神经根和硬膜囊显露清晰，探查并充分减压神经根管，将椎间盘摘除，刮除软骨终板至渗血，于椎间隙内斜行植入填满碎骨粒的单枚融合器，于上下椎弓根内拧入螺钉并安装连接棒，对侧经皮置入钉棒，加压固定，冲洗术野，缝合切口。XLIF手术：患者行全身麻醉，取右侧卧位，经C臂机透视定位手术节段后，于椎间盘中点对应位置取4 cm左右横切口，钝性分离腹肌并进入腹膜后间隙，于腰大肌前部1/3位置沿肌纤维走行作钝性分离，使椎间盘显露良好。在此过程中，注意辨别并避开腰丛神经，避免其受刺激或损伤。将腰大肌牵开，摘除椎间盘，刮除软骨终板至渗血，将对侧纤维环穿破并注意保护前纵韧带和后纵韧带，置入融合器，透视确定椎体滑脱及椎间隙高度恢复理想后，关闭切口。将体位调整为俯卧位，经皮置入椎弓根钉棒固定。

1.3 观察指标

(1)围手术期：手术时间，术中失血量，术后并发症的发生情况；(2)疗效指标：术前、术后3个月和末次随访时的VAS评分、JOA评分以及ODI指数；(3)影像学指标：包括术前、术后、末次随访时的椎间隙高度，以及融合节段的前凸角、椎体角位移、椎体位移等指标，均在X线片中测得；(4)末次随访时，采用X线片、CT检查评估其椎间融合情况。具体标准如下[5]：①不融合：动力位片的节段间相对活动>3 mm，屈伸度>3°，无连续骨小梁形成；②部分融合：有连续骨小梁形成，但上下椎体间未见骨桥连接；③完全融合：节段间活动<3 mm，屈伸度<3°，有连续骨小梁形成并连接上下椎体。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件包进行数据分析，分类资料的组间比较采用x2检验、矫正卡方检验或Fisher精确概率法检验；连续资料予以正态性检验和方差齐性检验，均符合正态分布、方差齐，故全部采用“均数±标准差”表示，手术前后各时间比较采用重复测量方差分析，两组间两两比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成MIS-TLIF或XLIF手术，术后获访24～31个月、平均26.3个月。

2.1 手术指标

与XLIF组患者相比，MIS-TLIF组的手术时间显著延长，术中失血量显著增加(P<0.05)；但MIS-TLIF组患者的并发症发生率显著低于XLIF组(P<0.05)；见表2。其中，MIS-TLIF组术后发生并发症3例(7.0%)，包括1例术后9个月钉棒松动，但融合器位置良好，且已有骨小梁骨桥形成，故未予翻修处理；2例减压侧下肢皮肤感觉退化，经口服甲钴胺2周后好转。XLIF组术后发生并发症7例(18.9%)，包括3例减压侧下肢肌力下降，1例减压侧下肢内侧痛觉过敏，3例减压侧下肢内侧麻木，均经激素或口服甲钴胺等对症处理后明显改善。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 疗效指标

与术前相比，两组患者术后3个月和末次随访时的VAS评分、ODI指数均显著降低，JOA评分则显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间相比，3项指标的组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的疗效指标比较

2.3 影像学指标

截止末次随访，两组患者均达到椎间植骨融合标准，融合率均为100%。XLIF组患者末次随访时的椎间隙高度和融合节段前凸角均显著大于MIS-TLIF组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的影像学指标比较

3 讨论

3.1 MIS-TLIF与XLIF手术的创伤性

MIS-TLIF和XLIF手术均是腰椎微创融合手术，既往已有不少文献证实，两者的出血量、患者住院时间均显著少于开放融合术[6-7]。但MIS-TLIF和XLIF手术在创伤性方面有所区别。前者是通过最长肌与多裂肌的肌间隙入路建立工作通道，并将部分上、下关节突切除以显露硬膜和神经根，进行椎间盘摘除、植骨融合；而XLIF则是沿腰大肌走向将之钝性分离，进入椎间隙开展减压融合。两者相比而言，MIS-TLIF手术的创伤性大于XLIF手术。在表1中也得见：与XLIF组患者相比，MIS-TLIF组的手术时间显著延长，而且术中失血量显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。

但XLIF手术需经腰大肌建立通道，在腰大肌的钝性分离和牵拉时，可能导致局部腰丛神经损伤；另外，术后难以避免腰大肌内血肿，刺激腰丛神经也可导致相关症状[8-9]。XLIF组中出现3例减压侧下肢肌力下降，1例减压侧下肢内侧痛觉过敏，3例减压侧下肢内侧麻木，上述患者均经口服神经营养药物或激素治疗等措施后，得以好转。

3.2 MIS-TLIF与XLIF手术的疗效

MIS-TLIF手术可直接通过一侧椎间孔减压，可在直视下观察神经根和硬膜囊的松解情况，可确保减压的彻底性。而XLIF手术则属于间接减压模式，通过植入较大的融合器以撑开椎间隙，从而增加中央管容积和椎间孔高度，达到减压目的。在既往报道中，XLIF也可较好地改善神经根和硬膜受压等原因所致的腰痛、下肢放射痛、麻木等症状[10-12]。本文表3可见：两组患者术后的VAS评分、ODI指数均显著降低，JOA评分均显著升高(P<0.05)，且两组间疗效相仿(P>0.05)。结果说明，XLIF和MIS-TLIF手术均可获得满意的减压效果。

3.3 MIS-TLIF与XLIF手术的影像学分析

既往较多文献表明，椎间隙高度和融合节段生理曲度的变化对腰椎矢状位平衡有重要影响，并可影响到患者术后的远期疗效和邻近节段退化情况[13-14]。前路手术通过置入更大型号的融合器，理论上更有利于维持椎间隙高度、撑开腰椎生理前凸。而XLIF手术通过侧方摘除椎间盘，对前后纵韧带起到理想的保护作用，有助于维持腰椎稳定，同时又尽可能地摘除较多的椎间盘组织、增加植骨床的可接触面积，有利于促进椎间融合，同时可防止因应力集中所致的终板损伤或骨吸收而引起融合器下沉。与之相比，MIS-TLIF手术则通过后方椎体一侧斜行置入融合器，融合器的型号及其与终板的接触面积有限，对腰椎生理前凸的影响也有限，术后有融合器下沉的发生风险。本文表4可见：虽然两组患者术后的椎间隙高度和腰椎生理曲度均有所改善，但XLIF组患者末次随访时的椎间隙高度和融合节段前凸角均显著大于MIS-TLIF组(P<0.05)。结果说明，XLIF手术在维持椎间隙高度和腰椎生理曲度方面有一定优势。

综上所述，MIS-TLIF与XLIF手术均是治疗腰椎退行性疾病的有效微创术式，其中XLIF的手术时间更短、术中出血更少，且在维持腰椎间隙高度和生理曲度方面表现更好，但并发症发生率偏高。