“镇痛鸡尾酒”局部浸润在腰椎后路融合术术后镇痛中的疗效观察

刘颖，赵军，丁浩洋，陈举，文化

(重庆市中医骨科医院脊柱外科，重庆 400012)

腰椎退行性疾病是脊柱外科常见病、多发病，目前以后路融合术(posterior lumbar intervertebral fusion,PLIF)作为主要的手术方式[1]，患者术后早期常出现剧烈的疼痛，一方面来源于手术对术区结构的直接损伤，另一方面由于炎症反应途径被激活[2-4]。术后疼痛会降低患者满意度，影响早期功能锻炼，延长住院时间，增加住院相关并发症发生率[5]。近年来，手术切口局部浸润局麻药已广泛应用于各种手术术后镇痛，具有价格低廉、操作简单及安全有效的特点[5]。罗哌卡因目前是切口局部浸润镇痛最常用的药物，作用时间更长、系统毒性较低[6]，然而有时单一局部浸润罗哌卡因并不能达到理想的镇痛效果[1]。有研究表明，罗哌卡因与类固醇激素、右美托咪定或肾上腺素联合局部应用于脊柱后路手术时，可有效延长罗哌卡因的作用时间，并增强术后镇痛效果[7-11]。但目前，暂无罗哌卡因、甲泼尼龙、右美托咪定和肾上腺素配伍为“镇痛鸡尾酒”局部应用于PLIF手术的文献报道。为此，本研究旨在探讨该“镇痛鸡尾酒”局部浸润在单节段PLIF手术局部应用中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：①年龄40～70岁；②确诊为腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症或腰椎管狭窄症；③行单节段PLIF手术。排除标准：①合并有结核、肿瘤、感染、骨折、代谢性骨病等脊柱其他疾病者；②既往有胸腰后路手术或创伤史；③行多节段PLIF手术；④有使用罗哌卡因、肾上腺素、甲泼尼龙、右美托咪定禁忌证或对以上药品过敏者；⑤存在严重内科系统疾病；⑥存在精神行为异常。

1.2 一般资料

本研究共纳入2018年3月～2019年1月于本院行单节段PLIF手术的腰椎退行性疾病患者80例，包括腰椎间盘突出症45例、退变性腰椎滑脱症22例、腰椎管狭窄症13例；术前ASA分级均为I～II级，无严重的心脑血管、呼吸系统疾病及肝肾功能不全和阿片类药物滥用史。

通过随机数字表法，将患者随机分为鸡尾酒组和对照组各40例。鸡尾酒组40例中，腰椎间突出症21例(L3-43例，L4-57例，L5-S111例)，退变性腰椎滑脱症12例(L32例，L46例，L54例)，腰椎管狭窄症7例(L3-41例，L4-53例，L5-S13例)。对照组40例中，腰椎间突出症24例(L3-42例，L4-511例，L5-S111例)，退变性腰椎滑脱症10例(L31例，L45例，L54例)，腰椎管狭窄症6例(L3-42例，L4-53例，L5-S11例)。

1.3 药品配伍

“镇痛鸡尾酒”配方：100 mg盐酸罗哌卡因注射液(1.0%，10 mL:100 mg)+0.5 μg/kg盐酸右美托咪定注射液(2 mL:200 μg)+40 mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(1 mL:40 mg)+0.4 mg盐酸肾上腺素注射液(1 mL:1 mg)+0.9%生理盐水配成总体积为0.8 mL/kg的“镇痛鸡尾酒”溶液。

PCIA泵配方：160 mg盐酸曲马多注射液(2 mL:20 mg)16 mL+100 mg氟比洛芬酯注射液(5 mL:50 mg)10 mL+0.9%的生理盐水134 mL，总体积为160 mL。

1.4 术前准备及手术方法

所有患者完善术前血液检查、心肺功能、腹部彩超及双下肢深静脉彩超等检查未见明显异常，合并高血压、糖尿病者术前均控制达到稳定水平。所有手术均由同一名脊柱外科主任医师主刀完成，所有患者均行腰后路减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，并在手术切口关闭前，鸡尾酒组用注射器将0.8 mL/kg“镇痛鸡尾酒”溶液均匀地注入切口两侧的肌肉、筋膜和皮下，对照组同样用注射器将0.8 mL/kg的0.9%生理盐水注入切口两侧的肌肉、筋膜和皮下。冲洗术野，放置引流管，关闭切口。

1.5 术后处理

两组患者术后即刻静脉连接PCIA泵，以1mL/h的速度静脉连续给药，按压一次给予2 mL的剂量，锁定时间为15 min，持续使用4 8 h后，去除PCIA泵。若患者术后镇痛效果不满意，则给予肌内注射盐酸曲马多注射液100 mg(2 mL:100 mg)。所有患者术后3 d均预防性使用抗生素，切口引流量低于50 mL/d时酌情拔出引流管。

1.6 观察指标

①采用VAS评分评估患者术前及术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h及48 h的疼痛程度。②记录患者术后首次追加镇痛的时间、PCIA泵有效按压次数、PCIA泵曲马多用量、术后曲马多肌内注射用量、术后曲马多总量、术后下床时间、术后腰背肌开始锻炼时间、术后住院时间、不良反应发生情况及患者满意度。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的平均年龄、性别分布、BMI、ASA分级、手术节段分布、手术时间、术中出血量及切口长度比较见表1，其差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 镇痛效果比较

两组于术后2～48 h的VAS评分均显著低于术前(P<0.05)；鸡尾酒组于术后2～24 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，但两组术后48 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后不同时间点VAS评分比较

2.3 术后镇痛需求比较

鸡尾酒组术后首次追加镇痛的时间显著晚于对照组(P<0.05)；鸡尾酒组术后PCIA泵有效按压次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；鸡尾酒组PCIA泵曲马多用量、术后因疼痛追加的曲马多肌内注射用量及曲马多总用量均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后镇痛需求的比较

2.4 快速康复效果比较

鸡尾酒组术后平均下床时间、腰背肌开始锻炼时间均显著早于对照组(P<0.05)；鸡尾酒组术后平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者快速康复指标比较

2.5 术后不良反应比较

鸡尾酒组术后出现恶心呕吐4例(10.0%)，对照组出现恶心呕吐14例(35.0%)、皮肤瘙痒1例(2.5%)；鸡尾酒组的恶心呕吐发生率显著低于对照组(P<0.05)。鸡尾酒组患者术后均未出现罗哌卡因毒性反应、心动过缓和低血压、切口延迟愈合和感染、皮肤坏死等并发症。

2.6 患者满意度比较

鸡尾酒组40例中，14例满意，26例非常满意；对照组40例中，8例不满意，21例满意，11例非常满意。两组差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，切口局部浸润已广泛应用于各种手术镇痛，通过将镇痛药物直接注入到手术切口区域，具有易于操作、局部药物浓度高且全身暴露低的优势[2]，可有效控制术后急性疼痛和减少阿片类药物用量[5]。目前用于切口局部浸润镇痛的药物主要为局部麻醉药，包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，具有起效快、作用时间长，且心脏毒性和神经毒性更低的优势，同时，低浓度的罗哌卡因具有感觉和运动分离阻滞的特点，在提供有效镇痛的同时，几乎不阻滞运动神经，有助于术后康复锻炼[6,9]。因此，罗哌卡因常作为一种理想的局部麻醉浸润剂。然而，向切口内单次注射罗哌卡因仍然存在镇痛时间较短的不足，Swennen等[5]的研究表明，在急性胸腰段椎体骨折手术切口关闭前局部浸润7.5%的罗哌卡因20mL，仅在术后2 h内显著降低了VAS评分。因此，如何延长切口局部浸润镇痛的作用时间，是在临床亟待解决的问题。

Bianconi等[3]研究表明，在腰椎后路手术切口内留置导管，术后以5mL/h的速度持续输注0.2%的罗哌卡因共55 h，可将有效镇痛时间延长至72 h。然而切口内留置导管存在导管相关性感染的风险[12]，因此，目前更多的研究趋向于将罗哌卡因与不同的佐剂联合局部使用，来延长术后镇痛时间和提高镇痛效果，称为“鸡尾酒”疗法。用于“鸡尾酒”配伍的方法很多，目前暂无统一的配伍方案，在膝关节置换中常用的“鸡尾酒”配方为“局部麻醉药+肾上腺素+类固醇激素”[13-14]。因此，笔者猜想是否存在相同或相似的“鸡尾酒”方案局部应用于腰椎PLIF术后镇痛。右美托咪定、类固醇激素和肾上腺素是罗哌卡因局部浸润镇痛最常用的佐剂。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，通过激动广泛分布于中枢神经系统和外周神经中的α2肾上腺素受体，产生镇痛、镇静和抗焦虑作用[15]。有研究表明，静脉使用右美托咪定可有效控制脊柱术后疼痛，但静脉使用可引起心动过缓和低血压，对于存在低血容量或者心脏传导阻滞的患者应谨慎使用[15-17]。右美托咪定用于局部浸润时，可促进局部血管收缩，使局麻药吸收延迟、作用效应延长[18]，还可抑制致痛P物质和炎症因子的产生，发挥镇痛和局部抗炎的作用[19-20]。Mitra等[7]研究表明，腰椎后路手术切口内局部浸润0.5%的罗哌卡因100 mg和0.5 ug/kg的右美托咪定，对术后早期疼痛的控制效果优于单纯局部浸润罗哌卡因，且不会引起心动过缓和低血压。类固醇激素局部使用时，可减少局部炎症因子的生成和释放，抑制手术创面的炎症反应[9]。李坚等[8]通过联合0.75%的罗哌卡因10 mL和复方倍他米松1 mL，并用0.9%的生理盐水稀释至20 mL，于切口周围肌层和皮下深层局部浸润，可显著降低术后72 h内的切口疼痛，且不增加切口感染风险[8]。肾上腺素局部使用时，可以收缩微小血管、延缓药物吸收，使其作用效应延长。Kristensen等[11]的研究表明，在腰椎后路手术切口内局部浸润0.5%的罗哌卡因70 mL和5 ug/mL的肾上腺素，能够有效缓解术后48 h内的疼痛。因此，本研究综合文献报告和结合本院药物情况，将罗哌卡因复合甲泼尼龙、右美托咪定和肾上腺素配成新型“镇痛鸡尾酒”溶液，在手术切口关闭前，鸡尾酒组将“镇痛鸡尾酒”溶液均匀地注入切口两侧的肌肉、筋膜和皮下，观察结果发现，鸡尾酒组在术后2 h、4 h、6 h、12 h及24 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，虽然两组在术后48 h时的VAS评分比较没有显著差异，但VAS平均评分在2分以下，结果表明，“镇痛鸡尾酒”局部应用于PLIF对术后早期疼痛的控制具有良好的效果。罗哌卡因复合甲泼尼龙、右美托咪定和肾上腺素具有协同效应，延长罗哌卡因镇痛时间的同时，有效提高了术后镇痛效果。此外，本研究中还发现“镇痛鸡尾酒”溶液可有效减少术后曲马多用量、降低术后恶心呕吐的发生率。

加速康复外科(enhenced recovery after surgery, ERAS)是一种多模式的、基于循证医学证据的方法，旨在减少术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用、提高患者满意度及加快术后康复[13]。疼痛管理是ERAS理念中的重要环节，本研究表明，“镇痛鸡尾酒”不仅能够有效提高PLIF术后镇痛效果，而且能够促进患者术后早期下床活动及腰背肌功能锻炼，缩短住院时间，提高患者满意度。此外，有学者担心切口局部浸润“镇痛鸡尾酒”是否会影响切口愈合，本研究中，鸡尾酒组40例患者均未出现切口延迟愈合、切口感染和皮肤坏死，与Li等[21]的研究结果一致。同时，鸡尾酒组患者住院期间均未出现心动过缓、低血压和罗哌卡因毒性反应。因此笔者认为，罗哌卡因复合甲泼尼龙、右美托咪定和肾上腺素配成“镇痛鸡尾酒”局部应用于PLIF手术是一种理想的术后疼痛管理方案，能够有效控制术后早期疼痛，减少术后曲马多用量，降低术后恶心呕吐发生率，促进早期康复和缩短住院时间，具有有效性和安全性的特点，值得临床推广使用。