宫腔镜切除术联合曼月乐应用于子宫内膜息肉患者对其雌孕激素代谢情况的影响*

李 娜，惠 宁

陕西省森林工业职工医院妇产科，陕西西安 710399

子宫内膜息肉是由子宫内膜局部过度生长并向宫腔延伸的增生物，主要由内膜腺体、间质和血管组成，其形态大小不一，可单发也可多发。当息肉最大径<1 cm且患者没有明显症状时，需等待并密切关注疾病的进展情况，息肉有可能会自然消失[1]。对于体积较大、有症状或有癌变可能的息肉患者，需进行手术治疗，宫腔镜手术是用宫腔镜来进行的一种微创手术，宫腔镜下能清晰地观察到宫腔内的各种改变，进而对患者病情作出明确诊断，但患者术后复发率较高，预后欠佳[2]。曼月乐形态上由一个小巧、柔韧的白色T型塑料框架构成，是目前唯一的局部荷尔蒙避孕法，能够持续恒定释放微量的左炔诺孕酮，并直接作用于腺体部位，可减少息肉复发的风险。但此研究在临床并不多见，故本研究主要探讨宫腔镜切除术联合曼月乐应用于子宫内膜息肉患者对其雌孕激素代谢情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年2月于本院就诊的70例子宫内膜息肉患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组(35例)和研究组(35例)。对照组患者年龄20～39岁，平均(29.89±2.53)岁；其中18例为多发性息肉患者，17例为单发性息肉患者；观察组患者年龄21～40岁，平均(30.56±1.63)岁；其中16例为多发性息肉患者，19例为单发性息肉患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：参照《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[3]中关于子宫内膜息肉的诊断标准。纳入标准：(1)符合上述诊断标准者；(2)中度贫血或月经量多者；(3)已婚无生育要求，年龄在21～46岁者；(4)患者及家属均自愿参与并签署知情同意书等相关文件者。排除标准：(1)有精神疾病者；(2)由于其他原因导致无法配合完成研究者；(3)合并宫颈癌、子宫肌瘤等疾病者；(4)有凝血功能障碍者。

1.2方法 两组患者均在月经干净后4～7 d内接受宫腔镜子宫内膜息肉电切术治疗。术前1 d进行阴道冲洗并对凝血常规、阴道分泌物、血常规等指标进行检测，术前禁食、禁水；术前3 h或术前1晚给予米索前列醇(武汉九珑人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，规格：0.2 mg)0.4 mg放置在阴道后穹窿软化宫颈。患者取截石位，常规铺单、消毒外阴及阴道。采用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，膨宫压力在13～15 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，缓慢置入宫腔镜(辽械注准20172220135；沈阳沈大内窥镜有限公司)后进行手术，注意观察宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。在行子宫内膜电切术切除子宫息肉手术过程中注意保护内膜基底层。观察组在此基础上术后给予曼月乐，由具有放置经验或已经对于本系统的放置经过充分培训的医生及卫生专业人员进行操作。两组患者均于术后随访观察6个月。

1.3观察指标 (1)两组患者术前与术后不同时间血红蛋白(Hb)水平的变化：分别采集两组患者术前与术后2、4、6个月空腹静脉血各约5 mL，采用全自动生化分析仪检测外周血Hb水平并进行比较。(2)两组患者术前与术后不同时间点子宫内膜厚度：采用阴道超声的检测方法对两组患者术前与术后2、4、6个月的子宫内膜厚度进行比较。(3)两组患者雌激素受体(ER)水平：分别采集两组患者术中、术后6个月的内膜组织，采用免疫组织化学检查方法比较两组患者术中、术后腺体和间质中的ER的水平变化情况。(4)两组患者孕激素受体(PR)水平：标本采集及检查方法均与(3)相同。(5)两组患者不良反应及复发率：随访期间观察并统计两组患者不良反应及复发情况。不良反应总发生率=(曼月乐下移例数+点滴状阴道不规则出血例数)/总例数×100%；总复发率=(单发息肉例数+多发息肉例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者手术前后不同时间外周血Hb水平比较 与术前比较，两组患者术后2、4、6个月的外周血Hb水平逐渐升高，且观察组患者Hb水平比对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后不同时间外周血Hb水平比较

2.2两组患者手术前后不同时间子宫内膜厚度比较 与术前比较，两组患者术后2、4、6个月的子宫内膜厚度逐渐变薄，且观察组患者子宫内膜厚度比对照组薄(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后不同时间子宫内膜厚度比较

2.3两组患者术中、术后6个月腺体、间质中ER水平比较 与术中比较，术后6个月两组患者腺体、间质中ER水平均降低，且观察组腺体、间质中ER水平比对照组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术中、术后6个月腺体、间质中ER水平比较

2.4两组患者术中、术后6个月腺体、间质中PR水平比较 与术中比较，术后6个月两组患者腺体、间质中PR水平均降低，且观察组腺体、间质中PR水平比对照组低(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术中、术后6个月腺体、间质中PR水平比较

2.5两组患者术后随访期间不良反应及复发情况比较 观察组患者随访期间总复发率为5.71%，低于对照组的22.86%(P<0.05)；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5、6。

表5 两组患者术后随访期间复发情况比较[n(%)]

表6 两组患者术后随访期间不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

子宫内膜息肉常见表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一，可引起不规则阴道出血等，严重者可导致不孕。育龄期到绝经后的女性都是子宫内膜息肉的高发人群。子宫内膜息肉偶有恶变，尤其是绝经后阴道出血者，息肉呈不典型增生时可表现为癌前病变[4]。宫腔镜是妇科常见的微创手术，具有手术时间短、损伤小等优点，安全系数高，但容易出现患者息肉复发的情况，且部分患者易出现内膜局部雌孕激素代谢紊乱等现象[5]。

曼月乐的活性成分为左炔诺孕酮，其能够缓慢释放孕激素，拮抗雌激素对内膜产生的刺激作用，同时宫腔局部恒定释放少量的孕酮，使宫颈、宫腔内环境及卵巢内膜都处于不宜受孕的状况，从而促使腺体萎缩。通过宫内释放系统在宫腔内给药，将激素直接释放入靶器官，降低日剂量。孕酮通过曼月乐在内膜局部释放可直接作用于腺体和子宫内膜，间质水肿与腺体萎缩通过内膜向分泌期逐渐转化，进而使子宫内膜变薄[6]。高左炔诺孕酮在子宫内膜中可对血液循环中雌激素的敏感性产生拮抗作用，降低子宫内膜的厚度，抑制子宫内膜的增生，阻止ER的合成，从而降低患者的复发率。本研究结果表明，观察组术后2、4、6个月的子宫内膜厚度均薄于对照组，外周血Hb水平均高于对照组，随访期间的复发率低于对照组，提示宫腔镜切除术联合曼月乐可以缩减子宫内膜息肉患者子宫内膜厚度，提高外周血Hb水平，降低患者术后复发率，同时整体安全性高，与冯国丹等[7]研究曼月乐联合NovaSure子宫内膜去除术治疗效果的结论一致。

ER和PR是卵巢分泌的主要激素，但二者的作用不同。雌激素可以有效促进子宫的发育，并且增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，使子宫内膜腺体和间质增生，并且使宫颈口松弛扩张，还可以促进输卵管节律性地收缩，使阴道上皮增生并且发生角化。同时可促进第二性征发育，改善水钠潴留。PR主要是在雌激素作用的基础上发挥效应，曼月乐可以降低子宫平滑肌的兴奋性，并且降低子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，抑制子宫的收缩，同时可以使增殖期的子宫内膜转化为分泌期子宫内膜，为受精卵着床做好准备，还可以促进乳腺腺泡的发育，促进水钠排泄[8]。患者病情严重程度与ER、PR水平有关，不同部位内膜增生程度出现差异而形成息肉的原因是由于内膜局部雌孕激素代谢紊乱而导致ER、PR效应异常。曼月乐可以促使雌激素与ER结合发挥生物学作用，促进核糖核酸、蛋白质与脱氧核糖核酸的结合，促进子宫内膜中的间质、腺体修复、增生，改善异常状态，对息肉的复发有预防作用[9-10]。患者术后出现的点滴状阴道不规则出血现象一般可自行缓解，无需进行特殊处理。本研究结果表明，术后6个月观察组腺体、间质中的ER、PR水平均低于对照组，提示宫腔镜切除术联合曼月乐可以有效改善子宫内膜息肉患者ER与PR水平，调节机体雌孕激素比例，抑制内膜增生，进而促进患者病情改善，与袁学芝等[11]研究结果一致。

综上所述，宫腔镜切除术联合曼月乐可以有效提高子宫内膜息肉患者的Hb水平，缩减子宫内膜厚度，改善机体雌孕激素代谢情况，降低术后复发率，同时整体安全性较高，值得临床推广与应用。